5226例HBsAg携带产妇血清标志物及婴儿喂养方式分析

黄小玲 徐 丽 黎 敏 丘 圣 林青梅

1.广东省佛山市南海区妇幼保健院，广东佛山 528200；2.广东省佛山市妇幼保健院，广东佛山 528200

我国是乙型肝炎病毒携带者的高发国，据统计我国目前有无症状乙肝病毒携带者1.3亿，乙肝患者3000万[1]。根据2006年全国乙型病毒性肝炎（简称乙肝）血清学调查报道，1～59岁人群乙肝表面抗原（HBsAg）携带率为7.18%，说明乙肝仍为危害我国公众健康的主要传染病之一[2]。研究显示母婴垂直传播是乙型肝炎病毒（HBV）传播的主要途径。在发生HBV感染的患者中，有40%～55%的患者被感染的途经为母婴垂直传播[3]。研究认为母婴阻断失败可能与母亲的HBeAg阳性状态和HBV-DNA高载量相关[4-6]。HBsAg阳性母亲是否可以进行母乳喂养也是备受争议的问题。因此，对佛山市南海区HBV携带产妇血清标记物类别及婴儿喂养方式进行全面分析，可为乙肝母婴阻断项目的持续性开展提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月～2018年3月佛山市南海区所有助产机构分娩的乙肝表面抗原阳性产妇资料，排除急慢性肝炎及肝功能异常患者。年龄16～48岁，平均（30.2±5.0）岁；孕次1～22次，平均（2.47±1.21）次；产次1～6次，平均（1.85±0.64）次。其中双胎39例，占0.75%。

表1 5279例HBsAg携带产妇血清标志物情况

1.2 方法

根据《佛山市南海区预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目实施方案》，要求助产机构对孕产妇提供免费HBsAg筛查，采用ELISA方法检测，并使用全区统一发放的试剂盒，通过信息系统统计各助产机构分娩的HBsAg阳性产妇孕期或产时乙肝五项检测情况，将 HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb 按顺序排列为（1）（2）（3）（4）（5），并以阳性项目出现序号作为该类型的代码。以婴儿3个月内体检时区妇幼保健信息系统登记的母乳喂养情况为婴儿的喂养方式，因双胎及以上婴儿喂养类型一致，保留其中一个作为统计对象。

1.3 统计学处理

采用SPSS22.0进行数据统计分析，计量资料（）表示；计数资料统计描述以频数和构成比表示，采用χ2检验或Monte Carlo精确概率，不同血清类别的喂养方式比较采用χ2分割进行，α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HBsAg携带产妇血清标志物模式及其构成

5226例HBsAg携带产妇有10种血清标志物的感染模式，构成比例居于前三位的分别为（1）（4）（5）阳性（小三阳）64.54%，（1）（3）（5）阳性（大三阳）20.97%和（1）（5）阳性11.02%。见表1。

2.2 HBsAg携带产妇婴儿喂养类型

HBsAg携带产妇所分娩婴儿3个月内的喂养情况如下，婴儿纯母乳喂养率为65.10%。见表2。

表2 HBsAg携带产妇所分娩婴儿的喂养类型

2.3 不同感染模式的婴儿喂养类型

HBsAg携带产妇不同感染类型所分娩婴儿的喂养情况见表 3，因（1）（2）（5）型（2）例纯母乳喂养，1例混合喂养）及（1）（3）（4）型（1例纯母乳喂养）感染例数较少，未单独列出进行组间构成差异性比较。因理论频数小于5的格子数超过5个，故采用Monte Carlo精确概率进行统计推断，χ2=67.40，P＜0.01，不同组喂养方式的构成差异具有统计学意义。采用χ2分割法逐步合并后进行组间差异性比较，结果显示（1）（4）（5）阳性、（1）阳性、（1）（2）阳性、（1）（2）（4）（5）阳性、（1）（5）阳性的组间差异无统计学意义，合并后纯母乳喂养、混合喂养、人工喂养的构成比分别为66.0%、24.0%、10.0%；（1）（3）（5）阳性和（1）（3）阳性的构成差异无统计学意义，合并后纯母乳喂养、混合喂养、人工喂养的构成比分别为62.31%、20.2%、17.5%；（1）（4）阳性的构成和各组差异均具有统计学意义，但（1）（4）阳性产妇所分娩婴儿均有母乳喂养。

3 讨论

3.1 HBsAg携带产妇血清标志物类别

根据HBsAg携带产妇五种标志物不同检测结果的组合形式，本研究发现5226HBV携带产妇共有10种血清标志物的感染模式，构成比例居于前 三 位 的 分 别 为（1）（4）（5）阳 性（小 三 阳）64.54%，（1）（3）（5）阳性（大三阳）20.97% 和（1）（5）阳性11.02%。与史艳玲[7]对2601例住院孕产妇乙型肝炎病毒感染情况分析5种感染模式的构成顺位基本一致，（1）（4）（5）阳性（小三阳）44.61%，（1）（3）（5）阳性（大三阳）31.36%，（1）（5）阳性 12.71%，1阳性 6.78%，（1）（3）阳性 2.54%，但本研究（1）（4）（5）阳性构成高于其研究结果，（1）（3）（5）阳性构成低于其研究结果；佛山市南海区2017年监测数据显示产妇HBsAg阳性率为10.43%，高于2011～2015年间深圳市孕妇HBs Ag阳性率为8.66%[8]；深圳市HBs Ag阳性孕妇的HBeAg阳性率为31.58%[8]，按照该计算方法本研究HBeAg阳性率为22.43%，低于深圳市的报道结果。分析原因发现很多的研究没有将携带者与感染者分开，而两者因体内病毒携带量的不同对母婴传播的影响也不同，因此在分析的时候应该单独考虑。

表2 HBsAg携带产妇不同感染类型的婴儿喂养情况[n（%）]

研究认为，对于来自HBsAg和HBeAg双阳性母亲的新生儿，如果不采取母婴阻断措施，将会有70%～90%的新生儿会发生母婴传播；而对于来自HBs Ag阳性而HBe Ag阴性母亲的新生儿，如果不采取干预措施，则其出生后1年内将有40%变为HBsAg阳性[9]。可见HBeAg阳性母亲的母婴传播率明显高于HBeAg非阳性者。HBe Ag是可溶性小分子抗原，母亲的e抗原可通过胎盘屏障传递给新生儿[10]。

有研究发现母亲外周血与新生儿脐静脉血的e抗原阳性率几乎一致(29.5% vs.27.2%)，从血清学角度支持HBe Ag通过母婴传递[11]。Xu等[12]认为新生儿体内存在母传e抗原可能是乙肝疫苗免疫阻断失败的独立风险因素。母亲HBe Ag传给新生儿，是引起新生儿免疫耐受的主要原因，妨碍其T细胞对乙肝病毒的识别能力。同样也对乙肝疫苗的主要抗原成分，HBs Ag产生免疫耐受，导致疫苗免疫阻断失败，发生HBV感染。因此，应针对HBsAg和HBeAg双阳性孕产妇进行重点干预，提高母婴阻断率。

3.2 HBsAg携带产妇婴儿喂养状况

从喂养方式来看，本研究结果显示HBsAg携带产妇的婴儿3个月内母乳喂养率为65.10%，达到了中国儿童发展纲要（2011～2020年）所要求0～6个月婴儿纯母乳喂养率达到50%以上的标准。但不同血清类别的婴儿纯母乳喂养率存在一定的差异，总体来看，HBsAg和HBeAg双阳性产妇的纯母乳喂养率（62.31%）低于其他类别的纯母婴喂养率，说明在喂养指导方面医护人员对HBsAg和HBeAg双阳性产妇产后通过母乳可能产生的母婴传播还存在一定的顾虑。

HBsAg阳性母亲是否可以进行母乳喂养一直都是备受争议的问题。有研究认为，在当前的联合免疫阻断措施下，母乳喂养并没有增大乙肝母婴传播的风险，并且认为即使是对于HBV感染的孕妇，医生也应该建议并支持其进行母乳喂养[13]。但也有研究认为新生儿或婴幼儿的生理机能尚未发育完全，其粘膜或毛细血管网更脆弱，一旦破损，母乳中HBV-DNA就可以进入新生儿体内，在其肝脏中定植并复制，就会导致婴幼儿HBV的感染，故不少学者反对母乳喂养[14]。董剑等[15]研究发现109例HBsAg和HBeAg双阳性的产妇，其乳汁HBV-DNA阳性率为76.1%，158例HBsAg阳性而HBeAg阴性产妇乳汁HBV-DNA阳性率为3.2%，建议HBsAg和HBeAg双阳性和血清中HBV-DNA＞1.0×105copies/mL的产妇不宜母乳喂养。有学者认为对于母亲血清或乳汁HBV-DNA很高（大三阳）、乳头破损、婴儿口腔黏膜溃疡或口周皮肤破损者，即便婴儿接受了HBIG和乙肝疫苗的联合免疫，最好也禁止哺乳[16]。

目前，世界卫生组织也建议HBV感染的母亲在接受适当的保护措施后，可以进行母乳喂养[17]。胥飚等[18]研究发现HBV携带产妇只要在孕期进行预防干预，对所产婴儿进行主动及被动联合免疫，当产妇乳汁中HBV-DNA阴性时进行母乳喂养是相当安全的。可见为有效的进行母婴阻断，对HBV感染产妇所分娩婴儿是否母乳喂养要结合母亲孕期干预情况及母亲血清及乳汁中HBV-DNA水平。而目前我区很多助产机构未开展HBV-DNA检测，虽然医护人员有意识的对HBsAg和HBeAg双阳性产妇所分娩婴儿进行了喂养指导，但这种指导缺乏针对性，对母婴阻断的效果也缺乏进一步的跟踪验证。

总之，HBsAg携带产妇血清类别中HBsAg和HBeAg双阳性依然占有比较高的比例，纯母乳喂养率在HBV携带产妇所分娩婴儿中占有很高比例，不同血清类别纯母乳喂养率存在一定的差异，HBsAg和HBeAg双阳性产妇的纯母乳喂养率最低。对HBsAg和HBeAg双阳性产妇的喂养指导最好结合母亲血清或乳汁中的HBV-DNA水平进行。