宫颈机能不全患者给予预防性宫颈环扎术的可行性

魏 然

广东省兴宁市妇幼保健计划服务中心妇产科，广东兴宁 514500

宫颈机能不全是导致孕妇发生不良妊娠结局的重要疾病，常表现为妊娠中期的子宫颈无痛性扩张，进而导致流产、早产、胎膜早破等不良后果，其发生相关因素说法不一，其中主要包括产妇宫颈结构和组织发育异常、药物对宫颈发育的影响等先天因素和感染等后天因素[1]。目前针对该疾病的研究显示，采取各种类型的宫颈环扎术能有效恢复宫颈生理结构和功能，改善患者症状，且合理选择手术时机对改善妊娠结局、提高宫颈机能不全治疗效果有极大影响[2]。进一步的研究显示，对于治疗性采取宫颈环扎术的宫颈机能不全患者术后效果欠佳，对患者妊娠结局改善作用相对有限[3]。本研究通过对比预防性宫颈环扎术与治疗性宫颈环扎术对宫颈机能不全患者治疗效果以及其他指标的影响，全面评价预防性宫颈环扎术的可行性，为临床治疗宫颈机能不全提供理论依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年8月～2017年9月于我院就诊的宫颈机能不全患者49例，纳入标准：（1）相关检查指标符合宫颈机能不全疾病的定义[4]；（2）单活胎妊娠；（3）首次妊娠；（4）孕周14～26周。排除标准：（1）伴发妊娠期高血压、糖尿病等其他疾病；（2）本次妊娠前有流产或妊娠史；（3）胎儿畸形、胎膜已破、阴道流血者。按照手术方法将所有患者分为预防组24例及治疗组25例，其中预防组平均年龄（27.2±3.7）岁，平均孕周（21.47±4.89）周，胎盘附着位置：前壁5例，后壁7例,双侧壁8例，宫底4例，治疗组平均年龄（27.5±3.8）岁，平均孕周（22.14±5.13）周，胎盘附着位置：前壁：6例，后壁5例，双侧壁9例，宫底5例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均行McDonald子宫颈环扎术进行治疗，根据手术方法不同将患者分为预防组和治疗组。预防组患者曾≥1次有晚期流产病史，或者不足34周早产病史，以及宫颈可以于非孕期时顺利经过8号的扩宫棒，患者宫口有一定程度的无痛性扩张。在向其说明不排除胎儿畸形的可能性后，在3～4个月的妊娠期间实施预防性环扎术。治疗组：妊娠中期（不足28周）发现宫颈管长不足2.5cm，合并羊膜囊嵌入或者宫颈不同程度扩张，在静养3d后，通过阴道超声复查宫颈情况，未见好转者则实施治疗性手术。

环扎术方法：采用金属导尿管将患者尿液排净，充分暴露子宫颈，采用子宫颈钳轻轻夹持并向下牵引宫颈的3、6、9和12点处，在接近子宫颈内水平处后，从子宫颈1～2点钟的方向进针，在10～11点钟的方向出针，而后进针，然后再从7～8点钟的方向出针，而后进针，再从4～5点钟的方向出针，而后进针，最后再从1～2点钟的方向出针，并在此处打结，调整松紧度使其可以通过4号的扩宫棒。检查患者的阴道缝合处是否有出血，在患者的阴道内置入浸有碘伏的纱条，确认肛查正常后，留置尿管。妊娠达37周后入院，并将宫颈处环扎缝线拆除。

1.3 指标与评定标准

比较两组患者环扎成功率、手术一般情况、娩出胎儿情况和术后并发症情况之间的差异。环扎成功率[5]：以妊娠至28周后分娩活婴者为环扎成功，妊娠28周前流产者为环扎术失败，环扎成功率=环扎成功例数/组内总例数×100%。

手术一般情况包括手术时间、住院时间、分娩时机和术后延长妊娠时间；娩出胎儿情况包括足月儿比例、胎儿体重和Apgar评分，Apgar评分标准[6]为根据阿普加新生儿评分量表对新生儿肌张力、心率、呼吸、对刺激的反应和皮肤颜色五方面分别进行0～2分评分，总分10分，分值越高说明窒息程度越清。术后并发症主要包括胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、宫内感染和宫颈裂伤等。

1.4 统计学处理

采用SPSS21.0对数据进行统计分析，对住院时间等手术一般情况、胎儿体重和Apgar评分等计量资料采用（）表示，采用t检验；对足月生产率、并发症发生情况等计数资料采用百分数表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者环扎成功率比较

预防组流产1例，环扎成功率为95.83%，治疗组流产8例，环扎成功率为68.00%，预防组环扎成功率高于治疗组，差异有统计学意义（χ2=4.607，P=0.032）。

2.2 两组手术一般情况比较

两组术后住院时间无显著差异，预防组手术时间（24.61±10.43）min短于治疗组（31.84±12.77）min，分 娩 时 机（35.57±5.96）周、术 后 延 长 妊 娠时 间（104.56±9.87）d长 于 治 疗 组，分 别 为（26.23±3.72）周和（24.73±3.62）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 两组娩出胎儿情况比较

预防组足月生产率91.30%、胎儿体重（3.03±0.51）kg和Apgar评分（9.16±1.43）分高于治疗组，分别为 58.82%、（2.68±0.35）kg和（7.69±1.31）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组手术一般情况比较（x ± s）

表3 两组并发症比较[n（%）]

表2 两组娩出胎儿情况比较

2.4 两组并发症比较

预防组共发生9例并发症，并发症发生率为37.50%，治疗组共发生18例并发症，并发症发生率为72.00%，预防组并发症发生率低于治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

流产及早产是妇科较常见的不良妊娠结局之一，其发生与宫颈机能不全有密切联系，此类产妇在妊娠中晚期会出现不同程度的宫口开大，最终难以维持妊娠状态而导致流产或者早产[7]。McDonald宫颈环扎术是一种通过医疗手段抑制宫口扩张，进而改善孕妇宫颈机能不全状态的手术方式，在产妇宫颈出现一定扩张或者伴有羊膜囊脱出等情况时，及时有效的宫颈环扎术能够达到较好的预防流产效果，改善妊娠结局[8]。同时研究指出[9]，宫颈机能不全的手术时机是影响妊娠结局和手术成功率的重要因素之一。

研究结果显示，预防组环扎成功率高于治疗组，分析原因是实施治疗性环扎手术患者在手术前已有不同程度的宫口开放和羊膜囊突出，此时进行环扎的患者其宫颈内外口均有不同程度的开放，其导致手术操作难度加大，环扎缝合时更难接近宫颈内口，缝合更难达到满意的高度，其对于恢复宫颈弹性和承受胎儿重量方面的效果没有预防性环扎手术明显，而预防性环扎手术是在宫颈未改变之前便进行手术，难度相对较小、环扎成功率较高[10]。该结果与卢澄钰等研究结果一致[11]。同时预防组手术时间短于治疗组，分娩时机、术后延长妊娠时间长于治疗组，其原因在于行治疗性手术患者的宫颈内外口均有不同程度的开放，甚至部分患者羊膜囊已经突出于子宫颈外口，手术操作的困难加大，缝合更难达到满意的高度，以上因素均明显延长了手术时间；同时因预防性环扎手术中避免了因反复回纳推压羊膜囊等操作损伤，加之其术中缝合的高度更贴近患者的子宫颈内口水平，因此更有利于宫颈内口生理和结构的恢复，能够增加妊娠后期子宫颈弹性，对子宫下段张力具有缓解作用，因此更能承受胎儿重量，延长妊娠时间[12]。妊娠时间的有效延长和孕妇宫颈条件的恢复为胎儿各系统发育和体重增长提供了更有利条件，同时预防性环扎手术能够通过回复宫颈弹力较好抑制宫缩，并降低感染几率，保证孕妇能够正常妊娠，因此预防组足月生产率、胎儿体重和Apgar评分均更高[13]。而行治疗性环扎术患者也达到了一定的延长妊娠时间效果，这提示对于未能及时行预防性环扎术患者若能够及时实施治疗性环扎术也将对改善妊娠结局、延长妊娠时间具有一定积极意义[14-15]。分析术后并发症显示，预防组并发症发生率低于治疗组，胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、宫内感染和宫颈裂伤均较少，其原因是治疗性环扎手术患者因宫口扩张和羊膜囊突出使手术难度加大，加之反复回纳羊膜囊等手术操作使羊膜从子宫下段开始分离，因此明显增加了胎膜早破和因胎囊凸出宫颈外而诱发的潜在感染风险，而绒毛膜羊膜感染和宫内感染又会引起复缩，严重者甚至会出现扎线处的宫颈裂伤[16]。该结果与花艳蕉等研究结果一致[17]。

综上所述，宫颈机能不全患者行预防性宫颈环扎术成功率较高，能明显改善患者妊娠情况，优化胎儿娩出后情况，且并发症发生率较低。