糖尿病最大的隐形杀手

张秋兰

糖尿病神经病变指周围神经功能障碍，包含脊神经、颅神经及植物神经病变，是糖尿病最常见且复杂的慢性并发症之一，临床表现纷繁复杂，病死率、致残率较高，严重影响糖尿病患者的生存质量。一般来说，糖尿病诊断后10年内做神经功能检查，60%-90%的患者有不同程度的神经病变。以糖尿病周围神经病变最多见，占50%左右。其中以远端对称性多发性神经病变（DSPN）最具代表性。

糖尿病周围神经病变的分型及临床表现

1.远端对称性多发性神经病变：病情隐匿，进展缓慢，主要表现为双侧肢体疼痛、麻木、感觉异常等。通常呈手套或袜套样分布，多從下肢开始，对称发生;粗纤维型表现触觉、压觉、震动觉和关节位置觉障碍;小纤维型表现为不同程度烧灼感、绞扭痛、针刺痛及闪击样痛和温度觉异常。

2.近端运动神经病变：急性或慢性起病，开始常为腿上部及下背部疼痛，一侧下肢近端严重疼痛多见，可与双侧远端运动神经同时受累。伴迅速进展的肌无力和肌萎缩，表现为站起困难，走路蹒跚，膝腱反射减弱或消失，肌电图显示为神经源性损害。

3.局灶性单神经病变（或称单神经病变）：可累及单颅神经或脊神经。多由供应神经的小血管阻塞造成，颅神经损伤以上睑下垂（动眼神经）最常见，其次为面瘫（面神经）、眼球同定（外展神经）、面部疼痛（三叉神经）及听力损害（听神经）。

4.非对称性的多发局灶性神经病变：同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变或非对称性多神经病变。起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。

5.多发神经根病变：发病多较急，最常见为腰段多发神经根病变，主要为12、L3和14等高腰段的神经根病变引起的一系列单侧下肢近端麻木、疼痛、无力等症状，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，2～3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，6个月后达到平台期。

6.自主神经病变：可同时累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等多个系统，常见表现为直立性低血压、晕厥、心动过速、神经性便秘腹泻、上腹饱胀、胃部不适、胃肠轻瘫、神经性膀胱、尿路感染、性功能障碍等，还可出现体温调节、泌汗异常及神经内分泌障碍。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“做血管瘤”而继发感染，以及对低血糖反应不能正常感知等。

糖尿病周围神经病变（DPN）的筛查与诊断

2型糖尿病确诊时及1型糖尿病诊断5年后至少每年应筛查一次。评估应包括仔细的病史采集和踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉等5项检查。所有的患者都应该使用128赫兹音叉评估震动觉以及10克的单丝测试，以评估足部溃疡和截肢的风险。反应小纤维的检查是针刺觉和温度觉，大纤维的功能检查是10克尼尼单丝检查和踝反射。对那些临床症状不典型、诊断不明确、怀疑有其他病因的患者，可进一步做电生理检查或转诊给神经科专科医生。

诊断要点（1）有明确的糖尿病病史;（2）在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变;（3）临床症状和体征与DPN的表现相符;（4）有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常;无临床症状者，5项检查中任2项异常;（5）排除其他病变如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、格林一巴利综合征，排除严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及。肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。

糖尿病自主神经病变的分型及诊断

1.糖尿病性心脏自主神经病变：目前尚无统一诊断标准，检查项目包括心率变异性、Valsalva试验（最长R-R间期与最短之比）、握拳试验（持续握拳3分钟测血压）、体位性血压变化测定、24小时动态血压监测、休息时心率等。

2.消化系统自主神经病变：对于合并有糖尿病神经病变、眼底病和或。肾脏病的患者应评估胃轻瘫，同时评估有无超出预料的血糖变异，进餐后很快出现饱腹感、胃胀、恶心呕吐等;排除其他改变胃排空的原因，如使用鸦片类药物或GLP-1受体激动剂、特殊检查明确的器质性的幽门梗阻;检测胃轻瘫可采用进食可消化的同体食物后以15分钟的间隔，用闪烁显像拍摄持续4小时，或使用13C-辛酸呼气试验测定。

3.泌尿生殖系统自主神经病变：尽管阳痿是自主神经病变及海绵体逼尿肌的张力和功能异常所致，但其病因学是多因素的，临床医师还应评估血管因素如高血压、血脂异常、肥胖、内皮功能障碍、吸炯、心血管病变、药物作用及其心理因素。对勃起功能障碍应考虑进行性激素水平评估来排除性腺机能减退。此外，还应排除药物及其他原因导致的病变。膀胱功能障碍可行超声检查判定膀胱容量、残余尿量等，确定糖尿病神经膀胱。

4.其他糖尿病自主神经病变：目前尚无统一诊断标准，主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。

糖尿病自主神经病变的治疗

在糖尿病胃轻瘫的患者中短期使用胃复安等治疗。但该药有严重的副作用，FDA和欧洲药品管理局均建议应用该药治疗胃轻瘫时间不超过5天;且仅用于其他方法无效的严重病例;同时饮食调整，如少食多餐和减少饮食中脂肪和纤维素的含量，停用影响胃动力的药物。

对勃起功能障碍者，除了控制其他危险因素如高血压和血脂异常外，主要治疗药物为5磷酸二酯酶抑制剂。经尿道注射前列腺素、海绵体内注射、真空装置和阴茎假体可以改善患者的生活质量。

糖尿病周围神经病变的治疗

对因治疗

1.血糖控制：积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定，是预防和治疗糖尿病周围神经病变的最重要措施。

2.神经修复：糖尿病周围神经病变的神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程。主要通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生，促进神经修复。常用药如甲钴胺、神经生长因子等。

3.抗氧化应激：通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na+-K+-ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药如α-硫辛酸等。

4.改善微循环：提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱、胰激肽原酶、钙离子拮抗剂和活血化瘀类中药等。

5.改善代谢紊乱：通过抑制醛糖还原酶、糖基化产物、蛋白激酶c、氨基己糖通路、血管紧张素转化酶而发挥作用。常用药物为醛糖还原酶抑制剂，如依帕司他。

6.其他：如神经营养，包括神经营养因子、肌醇、神经节苷酯（cs）和亚麻酸等。

对症治疗

痛性神经病变的首选药物为普瑞巴林或度洛西汀;基于社会经济、并发疾病和可能的药物相互作用，加巴喷丁也可以作为起始治疗药物;三环类抗抑郁药也能有效治疗痛性糖尿病神经病变，但需要密切注意其严重的副作用。不推荐阿片类药物（曲马多和羟考酮）作为一线或二线治疗药物，因其具有高度的成瘾风险，且易引发其他的并发症。