超声及MRI检查对穿透性凶险型前置胎盘的诊断价值

姚继芹 俞琤 高建松 张丽丹 黄安茜

凶险型前置胎盘的定义是指既往有剖宫产病史，此次妊娠为前置胎盘。穿透性凶险型前置胎盘是其最致命的类型，特征为滋养细胞完全穿透子宫肌层，包括延伸至或者突破浆膜层，甚至侵袭周围的组织器官（膀胱、输尿管或直肠）[1]。王晶等[2]研究发现在254例凶险型前置胎盘产妇中，穿透性凶险型前置胎盘仅为5例（2.0%）。穿透性凶险型前置胎盘虽然罕见，但因其常在产前并发大出血而需要大量输血，甚至切除子宫，严重威胁孕产妇及胎儿的生命，应引起重视[3]。目前穿透性凶险型前置胎盘的影像学诊断方法主要有超声和MRI检查，本文旨在比较超声和MRI检查对穿透性凶险型前置胎盘的诊断价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2009年1月1日至2016年12月31日在杭州市第一人民医院经手术或病理检查确诊的穿透性凶险型前置胎盘孕产妇18例，其中胎盘仅穿透肌层达浆膜者12例，透过浆膜层达膀胱后壁者6例。

1.2方法所有患者术前均在杭州市第一人民医院行超声和MRI检查，检查前患者均知情同意。

1.2.1 超声检查 采用Voluson E8彩色多普勒超声仪（美国通用电气公司），经腹探头频率为3.5～5.0MHz，高频探头频率为5.5～7.5MHz。孕妇采取仰卧位，常规进行经腹超声检查，观察胎盘位置、厚度、内部回声，胎盘前方与子宫肌壁间的关系，同时检查膀胱后壁是否连续光整，观察膀胱后壁与子宫前壁的关系。应用彩色多普勒血流显像观察胎盘实质内及胎盘后方血流。

1.2.2 MRI检查 采用Magnetom Avanto 1.5T超导磁共振仪（德国SIEMENS公司），采用6通道体部相控阵线圈扫描；部位为孕妇腹部，具体扫查为先在孕妇盆腔冠状面上定位之后分别行盆腔矢状位、冠状位、横断位扫查。使用敏感编码技术，采用快速自旋回波序列（FE）T2加权像（T2WI）：重复时间（TR）2 500ms，恢复时间（TE）85ms；自旋回波序列（SE）T1加权像：TR 500ms，TE 15ms；脂肪抑制序列（STIR）T2WI：TR 11 000ms，TE 120ms。矩阵512×512，层厚5mm，采集次数1～2次。以MRI显示胎盘绒毛侵入子宫肌层，子宫结合带信号中断，子宫肌层变薄，受侵或信号不规则，血管迂曲扩张，流空血管影（胎盘绒毛）穿过肌层达浆膜层，子宫肌层信号完全消失，胎盘位于子宫轮廓线外（驼峰状凸起）时诊断为穿透性凶险型前置胎盘。穿透膀胱壁时出现结节状膀胱壁。

1.2.3 手术和病理诊断标准 胎盘绒毛透过子宫肌层，侵入子宫浆膜层甚至宫外结构[4]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件。以手术病理检查结果为诊断金标准，分别计算超声和MRI检查诊断穿透性凶险型前置胎盘的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。超声和MRI检查诊断价值的比较采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声检查表现 18例穿透性凶险型前置胎盘患者中，超声诊断14例。超声影像学特征主要包括声像图示胎盘增厚14例，胎盘附着处子宫切口肌层菲薄、消失16例，子宫肌层与胎盘基底部分界不清、胎盘后间隙部分或全部消失14例，胎盘内血窦形成12例，胎盘后间隙探及丰富涡旋样血流信号10例（图1）。

图1 穿透性凶险型前置胎盘超声检查胎盘后间隙探及丰富涡旋样血流信号

2.2 MRI检查表现 18例穿透性凶险型前置胎盘患者中，MRI诊断13例。图像示胎盘聚拢呈驼峰状改变16例，膀胱壁呈结节状4例，胎盘内低信号带、异常血管（图2）及胎盘附着处子宫膨隆17例。

图2 穿透性凶险型前置胎盘MRI提示血管异常特点为膀胱壁周围可见多发血管影

2.3 超声与MRI检查诊断价值比较 18例穿透性凶险型前置胎盘中，超声诊断14例，漏诊4例，灵敏度为0.78，特异度为0.76，阳性预测值为0.83，阴性预测值为0.62；MRI检查诊断13例，漏诊5例，灵敏度为0.74，特异度为0.82，阳性预测值为0.88，阴性预测值为0.74；超声和MRI检查诊断穿透性凶险型前置胎盘的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

近年来随着剖宫产率的提高，凶险型前置胎盘的发病率也明显增加。穿透性凶险型前置胎盘直接穿透子宫肌层甚至浆膜层乃至膀胱、直肠等组织器官，危害极大，处理较其他类型更为棘手。由于剖宫产术后子宫内膜受损，切口处多薄弱使底蜕膜形成不良，绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，发生粘连、绒毛植入，最终形成前置胎盘和胎盘植入，甚至穿透子宫肌层，从而发生穿透性凶险型前置胎盘[5]。产前正确诊断可以有效减少大出血等不良并发症的发生。

目前产前诊断穿透性凶险型前置胎盘主要依靠临床表现结合辅助检查。当既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式等，应警惕前置胎盘的发生，需结合超声、MRI、血清甲胎蛋白（AFP）和血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）等辅助检查进行诊断。AFP和HCG特异度不高，仅可作为筛查手段，故影像学检查（超声和MRI）是临床上诊断凶险型前置胎盘最常用也是最有价值的辅助检查手段。

超声检查简便易行，且可多次重复进行，易被患者接受，对胎儿无害，是目前最常采用的产前检查[6]。穿透性凶险型前置胎盘的超声表现为胎盘增厚，胎盘附着处子宫切口肌层菲薄、消失，肌层与胎盘基底部分界不清、胎盘后间隙部分或全部消失，胎盘内血窦形成，胎盘后间隙探及丰富涡旋样血流信号，子宫浆膜层不连续，肌层回声失落，膀胱壁肌层回声不连续，胎盘基底部与膀胱壁分界不清，彩色多普勒示低阻高速动脉血流。所以在遇到这些征象时要考虑胎盘穿透可能。本研究超声诊断灵敏度为0.78，但与MRI检查（0.74）比较差异无统计学意义。

穿透性凶险型前置胎盘MRI检查表现为胎盘聚拢呈驼峰状改变、膀胱壁呈结节状、胎盘内低信号带、异常血管及胎盘附着处子宫膨隆，但并不是所有的穿透性凶险型前置胎盘均有这些表现，另外MRI检查费用昂贵，基层医院多无此设备，而且尚无确切证据表明其优于超声检查，本研究也证实其与超声检查相比较并无明显优势。但MRI检查不受膀胱充盈与否的限制[7]。余春风[8]研究发现对子宫瘢痕部位覆盖胎盘的孕妇进行超声和放射科联合会诊，可以有效避免误诊、漏诊，故建议对于怀疑胎盘穿透患者可采取两步法提高诊断准确性，即首先使用超声检查，在子宫浆膜层连续，而肌层显示不清、超声疑诊或诊断不明确时采用MRI检查。本研究样本量较少，需要大样本的临床研究来进一步探索超声及MRI检查诊断穿透性凶险型前置胎盘的价值，以更有效地指导临床诊断和治疗。