右归丸干预骨质疏松性脊柱骨折术后恢复的临床研究

陈昱希

（南京中医药大学，江苏 南京 210000）

0 引言

脊柱骨折是骨质疏松症（OP）的常见并发症，其特点是患者在日常生活中，无需较大外力作用即可发生，以绝经妇女多见，60-70岁发病最高。临床病例多见骨折发生部位为T12，其次L1、T11，再次为以上椎体的临近椎体，颈椎骨折几乎没有。目前在治疗方面[1]，以非手术治疗为主，微创手术如经皮椎体成形术（PVP）、以及由其发展而来的后凸椎体成形术（PKP）可有效缓解疼痛，早期下床活动；仅少数有神经症状者给予前路或后路手术，辅以内固定。骨质疏松性脊柱骨折术后引起二次骨折的原因众多[2]，PVP、PKP术相关因素等，同时多数研究资料表明都与患者严重骨质疏松症本身密切相关，甚至结论上把是否坚持抗骨质疏松治疗列为首要因素。因此，在该类骨折患者术后的康复治疗中，应当强调抗骨质疏松。目前骨质疏松治疗方面[3]多采用联合协同用药，同时结合中药汤剂改善骨质量也得到临床研究证实，但理论研究涉及较少、临床应用尚不普遍，是抗骨质疏松治疗从而预防二次骨折的可行研究方向。

1 资料和方法

1.1 一般资料

病例源于自2017年8月-2018年8月收治的42例骨质疏松性胸腰椎骨折并行经皮椎体后凸成形术（PKP术）的患者，采用随机数字表分组法分为观察组21例和对照组21例，两组患者术前均经过检查确诊为骨质疏松性胸腰椎骨折[3]。

1.2 手术方法

临床PKP术前后相关治疗。

1.3 术后治疗

1）对照组:口服钙尔奇地（碳酸钙D3片，每片含钙600mg、维生素D3125mg，po.每日2次，一次1片）。

2）观察组:在基础上加以右归丸汤汤剂。

1.4 观察指标

1.4.1 骨代谢生化指标（Ca、P、ALP）

分别观察两组术前、术后1、2周的指标变化。

1.4.2 疼痛VAS评分

分别观察两组术前、术后1、2周VAS评分变化。

1.4.3 胸腰椎BMD值

分别观察两组术前、术后9、18周胸腰椎BMD值变化。

1.4.4 脊柱功能ODI指数评分

分别观察两组术前及术后2、9、18周脊柱功能ODI指数评分比较

1.5 统计学方法分析

2 实验结果

2.1 两组骨代谢生化指标（Ca、P、ALP）组间比较

术前及术后1、2周均无明显统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组骨代谢生化指标（Ca、P、ALP）组间比较

2.2 两组患者VAS评分、胸腰椎BMD值比较

两组患者治疗前、术后1周VAS评分无统计学差异（P＞0.05），术后2周观察组优于对照组（P＜0.05）；治疗前腰椎BMD值接近（P＞0.05），术后9周两组胸腰椎BMD值无统计学差异（P＞0.05），术后18周观察组明显优于对照组（P＜0.05）。见表2、表3。

表2 两组患者术前、术后1周、术后2周VAS评分比较

表3 两组患者术前、术后9周、术后18周胸腰椎BMD值比较

2.3 两组术前及术后2、9、18周脊柱功能ODI指数评分比较

术前及术后2周、9周无统计学差异（P＞0.05），术后18周，有统计学差异（P＜0.05），观察组明显优于对照组，见表4。

表4 两组脊柱功能ODI指数评分比较

2.4 两组病例在伤椎邻近节段再发骨折数经配对的卡方检验，P值=0.041＜0.05，差异有统计学意义，观察组治疗胸腰椎骨质疏松性骨折在减少伤椎邻近节段再骨折方面优于对照组治疗方案。见表5。

表5 两组伤椎邻近节段再发骨折的人数比较

3 讨论

3.1 骨质疏松性骨折的特点

3.1.1 现代西医认识

自35岁开始，人的骨量水平开始逐渐下降，但因骨量丢失的进程较为缓慢而不易察觉，围绝经期妇女和60岁以上的人群骨量丢失更为严重，临床上需重点检测。伴随骨量的丢失，引起骨质疏松的危险因素将增加，逐渐发展成为骨质疏松症（OP）。OP初期表现为骨痛、肌肉萎缩等，病情进展易发生骨质疏松性骨折，脊柱的胸腰段、髋部、腕部是骨质疏松性骨折高发的部位[4]。

3.1.2 中医辨证认识

根据骨质疏松症的临床表现，属“痿证”范畴，病位在骨，其本在肾。《素问痿论篇》云:“肾主身之骨髓......肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。本病的发生、发展与“肾气”密切相关。《素问逆掉论篇》云:“肾不生，则髓不能满。”《素问六节脏象论篇》云:肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨。”因此骨质疏松症的病因病机可归纳为:肾虚精亏，正虚邪恋，先天不足。中医理论认为，其基本病机是以肾精亏虚，骨髓化源不足，不能营养骨骼为主，夹杂肝虚、脾虚、血瘀等其他因素，以肾虚骨骼失养为本，脾胃虚弱、肝虚血瘀为标，乃本虚标实之疾患。

中医强调辨证施治，认为肾主骨，骨质疏松症多见虚、瘀，临床治疗以补肾为主，补肝脾、活血化瘀为辅[5]。补肝肾具有双向调节人体代谢的作用，同时能够增强生殖腺机能从而促进骨的合成。辅以活血化瘀，可促进血液循环，改善骨营养，同时减轻疼痛症状。

3.2 右归丸的基础理论

OP病位在骨，以肾虚为本，当以补肾为治疗大法。根据“肾藏精，主骨生髓”的理论，年老体弱、肾精亏虚、骨髓失充、骨骼失养加上外伤跌仆引起的气滞血瘀为骨质疏松性脊柱骨折的病机。右归丸出自《景岳全书》，具有温阳补肾，填精益髓的作用，为治疗命门火衰证的常用方，以之加减治疗OP，是取其补肾强腰之功。现代研究表明[6]，补虚药含有大量营养物质和微量元素，可影响机体代谢。补肾中药具有抑制破骨、促进成骨活动的双向调节功能。如淫羊藿可促进成骨细胞增殖、抑制破骨细胞活性与骨吸收，且有雄激素样作用，可提高机体免疫力；补骨脂有雌激素样作用，可增强机体免疫和造血功能；杜仲可增强肾上腺皮质功能，并有镇痛作用；白芍、麦冬[7]有增加机体免疫，抗衰老等作用。

3.3 中药在抗骨质疏松中的应用及发展

防治OP需要系统服用药物并长期观察，寻找价廉有效的抗OP药物一直是热门研究，临床上中药具有种类繁多，简便易得，服用方便，副作用小等优势。根据中医理论“肾精化髓，髓生骨”，推断促进肾精生成的中药皆有一定的抗OP作用；先天之精藏于肾，后天之精化源于水谷精微，故此类中药普遍具有补肾强骨、健脾益胃的功效。

黄和涛、潘建科等人[8]通过收集2013年至2015年三大主流数据库治疗OP的处方，运用算法研究进行数据挖掘从而得出中药处方治疗OP的用药规律，发现抗OP的中药主要以补阳药、补血药和活血化瘀药为主。文献研究表明，应用于抗OP治疗的中药中，淫羊藿、地黄、黄芪、骨碎补、丹参、补骨脂、葛根、当归、杜仲使用次数较多[9-10]。中药抗OP主要是通过对机体进行调节，恢复其内在功能，如通过调节下丘脑-垂体-性腺轴促进性腺激素的分泌；抑制破骨细胞，促进成骨细胞增值，恢复骨骼代谢平衡；调节体内微量元素，中药所含的丰富微量元素可促进骨形成或抑制骨吸收[11]。同时，中药具有复方作用，能够调节人体多个系统的功能，起到综合治疗的目的，因此在临床上用于防治OP倍受人们的关注。

3.4 抗骨质疏松治疗与预防术后二次骨折

骨质疏松性脊柱骨折术后引起二次骨折的原因众多，PVP、PKP术后生物力学因素、注入椎体骨水泥量、骨水泥椎间盘内渗漏、术前椎体内裂隙征方面等，同时多数研究资料表明都与患者严重骨质疏松症本身密切相关，甚至结论上把是否坚持抗骨质疏松治疗例为首要因素。因此在该类骨折患者术后的康复治疗中，应当强调抗骨质疏松。研宄表明，骨细胞可对负荷、应力及药物做出反应，但其机制尚未明确。故要充分预防骨质疏松，必须充分了解相关因素对骨代谢的调节，并针对性进行干预。中药汤剂干预骨质疏松治疗在临床上疗效显著，胡旭光[12]对66例绝经后胸腰椎压缩性骨折患者的临床资料进行回顾性研究，结论示联用固肾益精汤和碳酸钙预防绝经后胸腰椎压缩性骨折患者再次骨折较单用碳酸钙组的临床效果显著。目前骨质疏松治疗方面多采用联合协同用药，同时结合中药汤剂改善骨质量也得到临床研究证实，但理论研究涉及较少、临床应用尚不普遍，是抗骨质疏松治疗从而预防再发骨折的可行研究方向。

综上所述，右归丸用于临床PKP术后抗骨松治疗促进患者术后恢复方面疗效明显，并提示有降低术后二次骨折的有益可能，可为将来进一步研究的着手方向。由于条件限制、临床获取的样本量偏少，同时对于右归丸的药理作用没有深入研究，相应骨转换生化标志物等未进行进一步的临床对照或实验室研究，对服用本方的远期疗效以及是否有副作用还待继续随访观察。未来仍需要开展更多临床大样本的对照研究、高质量动物实验研究来佐证右归丸的临床疗效。