俯卧位通气在重症急性呼吸窘迫综合征临床救治中的价值

邓泽群

（广西省梧州市工人医院，广西 梧州 543001）

0 引言

急性呼吸窘迫综合征是一种以低氧血症为明显特征的临床综合征，主要是由肺内外原因所引起的，有着较高的病死率，临床上多采用机械通气方法治疗急性呼吸窘迫综合征，近年来有研究显示，采用俯卧位进行通气治疗能有着更好的治疗效果，对改善病患的预后有着重要的临床意义[1-2]。因此在本次研究中，旨在分析评价在重症急性呼吸窘迫综合征的救治中应用俯卧位通气的临床价值，具体情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2018年1月在我院ICU收治的重症急性呼吸窘迫综合征病患58例，所有病患的均符合急性呼吸窘迫综合征柏林诊断标准，随机将病患分为两组，其中一组病患给予常规仰卧位进行通气治疗设为常规组，另一组病患给予俯卧位通气治疗设为治疗组，每组各29例，其中治疗组病患男15例，女14例，年龄29～54岁，平均（41.5±12.5）岁；常规组病患男16例，女13例，年龄28～55岁，平均（41.5±13.5）岁；所有病患均排除具有俯卧位禁忌者；所有病患的PaO2/FiO＜100mmHg，PEEF≥5cmH2O；比较分析两组病患的一般临床资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常规组

给予本组病患常规通气治疗。

1.2.2 治疗组

给予本组病患俯卧位进行通气治疗，在病患的入科24h达到了急性呼吸窘迫综合征标准给予病患标准化俯卧位通气操作；并每天对病患起到分泌物进行清除，同时使用瑞芬太尼、丙泊酚或者是咪达唑仑进行联合镇痛镇静，在Ramsay达到4～5分之后实行，不改变俯卧位通气模式，每天的俯卧位时间均在16h以上，同时给予病患肺保护性通气策略[3]。

1.3 观察指标

对比两组病患治疗后第0、3、7、14天的氧合指数以及预后指标（呼吸机使用时间、ICU住院时间、90d病死率、气管插管时间、28d病死率、总住院时间）。

1.4 统计学方法

将本次研究中的数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料用率（%）表示，采用t和χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组病患的不同时间段的氧合指数

两组病患治疗后第0天的氧合指数比较，差异无统计意义（P＞0.05）；治疗组病患治疗后的第3、7、14天的氧合指数明显高于常规组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），具体数据见表1。

表1 对比两组病患的不同时间段的氧合指数（±s）

表1 对比两组病患的不同时间段的氧合指数（±s）

分组 第0天 第3天 第7天 第14天治疗组 145.23±51.24295.62±112.34321.35±122.31352.78±138.32常规组 146.32±50.36 168.32±57.37 179.36±72.45 185.62±66.32 t 0.081 5.434 5.378 5.868 P 0.935 0.000 0.000 0.000

2.2 对比两组病患的预后指标

治疗组病患的呼吸机使用时间、ICU住院时间、90d病死率明显低于常规组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；两组病患的气管插管时间、28d病死率、总住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具体数据分析，见表2。

表2 对比两组病患的预后指标[±s, n(%)]

表2 对比两组病患的预后指标[±s, n(%)]

分组 呼吸机使用时间 ICU住院时间 90d病死率 气管插管时间 28d病死率 总住院时间治疗组 15.24±4.59 24.35±8.62 5（19.2） 18.52±6.42 4（13.8） 34.24±12.35常规组 23.62±6.21 32.38±7.59 10（34.5） 21.53±5.12 6（20.7） 35.26±11.24 t/χ2 5.843 3.765 5.959 1.974 0.278 0.328 P 0.000 0.000 0.014 0.053 0.598 0.743

3 讨论

急性呼吸窘迫综合征属于一种急性起病的非心源性肺水肿，同时伴随着双肺浸润影以及肺顺应性降低，目前临床治疗急性呼吸窘迫综合征的主要手段为机械通气[4-5]，辅助治疗手段主要包括肺复张、俯卧位通气、高频振荡通气、体外膜氧合、小剂量糖皮质激素等，其中俯卧位通气作为一种廉价的改善急性呼吸窘迫综合征氧合指数和预后的辅助治疗措施，在临床上得到了普遍的接受，但是并未对其进行深入的研究[6-7]。

俯卧位通气在十九世纪七十年代，被临床医生发现能够对急性呼吸窘迫综合征病患的氧合进行有效改善，但未在临床上获得普遍的应用[8]；直到1986年，有临床医师在给予急性呼吸窘迫综合征病患行胸部CT检查发现，病患的肺部损伤并不是如胸片检查显示的均一性的肺泡损伤，病患重力依赖的肺部区域才是最早受累的肺组织，并且呼吸系统顺应性更多的是与充气的肺部组织相关[9]；同时临床学者发现急性呼吸窘迫综合征病患的肺是变小了，并非是“静止”，故临床学者开始给予病患俯卧位通气治疗，以期能够使得病患背侧重力依赖区的血流重新向腹侧分布，实现减少分流，改善氧合指数的目的[10-11]。

既往研究显示，俯卧位通气可使病患的由于心脏压迫或者是自身重力导致塌陷的肺泡得到复张，并且其能够使重力依赖区的血流向非重力依赖区进行重新分布，从而可改善病患的通气血流比例，以减少分流[12]；并且俯卧位在促进肺泡复张的同时，可将在通气过程中肺泡的反复过度膨胀进行减少，从而增加肺泡的稳定性；同时俯卧位通气可对重力梯度进行改善，从而改善病患的肺灌注，使得病患的肺损伤产生的变化更均匀；上述作用均可对病患的肺通气进行改善，从而对病患的氧合情况进行改善[13-14]。

2001年，在新英格兰杂志发表的一项多中心的RCT认为，俯卧位可改善急性呼吸窘迫综合征病患的氧合指数，但并未降低病患的死亡率[15]，此项研究共纳入了304名急性呼吸窘迫综合征病患，其给予实验组病患（7.0±1.8）h的俯卧通气，研究结果显示，实验组的住ICU期间死亡率、10d死亡率或者是6个月的死亡率与另一组病患相比均无差异；但证实，实验组病患的氧合指数是得到改善的[16]；但根据近几年的一项多中心RCT研究显示，俯卧位通气可降低重症急性呼吸窘迫综合征病患的死亡率，此项研究仅仅纳入重症以及早期的急性呼吸窘迫综合征病患，具体纳入标准为PaO2/FiO2≤150mmHg，同时满足PEEF≥5cmH2O以及FiO2≤60%，病患接受机械通气12～24h[17]；研究中给予所有实验组病患每天不少于16h且不间断的俯卧位通气治疗，并且给予病患肺保护性通气策略，结果显示，俯卧位可降低重症急性呼吸窘迫综合征病患的死亡率；此研究学者认为，之所以本次研究显示俯卧位可降低病患的死亡率，主要是入组病患的病情较重，同时俯卧位通气时间更长且更早，并严格遵循肺保护性通气策略，与既往研究相比，本次研究中病患的潮气量更小，平均压始终控制在30cmH2O以下。在本次研究中，我院纳入的重症病患的PaO2/FiO＜100mmHg，PEEF≥5cmH2O，与以往研究相似，同时所有病患均在入科24h达到了急性呼吸窘迫综合征标准给予病患标准化俯卧位通气操作，研究结果显示，治疗组病患治疗后的第3、7、14天的氧合指数明显高于常规组（P＜0.05）；治疗组病患的呼吸机使用时间、ICU住院时间、90d病死率明显低于常规组（P＜0.05），提示，俯卧位通气可有效改善急性呼吸窘迫综合征病患的氧合指数，并降低呼吸机的使用时间、ICU住院时间以及90d病死率。

综上所述，在重症急性呼吸窘迫综合征的救治中应用俯卧位通气，有着较好的临床救治效果，值得在临床上推广实行。