可视喉镜在院前急救中应用效果

王坤，严浩

（北京急救中心中区分中心，北京 100031）

0 引言

在院前急救的过程中，患者常常会因为车祸创伤、农药中毒、电击、心脑血管疾病以及溺水等引起呼吸衰竭甚至呼吸停止，而脑组织如果缺氧超过4～6min，就会发生不可逆的脑损伤，因此抢救成功的重要环节是快速地建立人工气道并实施人工通气[1-2]。院前急救与院内急诊有不同之处，在时间紧迫、环境复杂的情况下迅速建立人工气道是保证抢救成功的重点，因此选择使用一种操作简单、安全有效的紧急气道置入器械非常重要[3]。以往常使用普通喉镜置入气管导管，常因视野比较小，使得声门不能充分显露，特别是对于肥胖、会厌肥大和张口受限的患者，插管难度会更大。可视喉镜属于新型视频气管插管辅助器械，在2003年的Glide视频喉镜[4]出现后，总体上讲视频喉镜在很多场合迅速取代了直接喉镜，特别是对于已预见的困难气道，视频喉镜应该放在首选[5]。可视喉镜操作简单安全，在显示器下可显示患者咽喉结构，可以在视频引导下进行插管，插管难度较传统喉镜明显减小，而且口腔气道损伤的发生率也明显降低。而传统喉镜置入气管插管对于外伤造成颈椎损伤的患者，很难做到在保护颈椎的同时进行气道开放。而可视喉镜对气道开放角度要求不高，进行气管插管时可以同时进行颈椎保护，尤其是在已经颈托脊柱板固定的患者。对于有部分自主呼吸的患者，通过可视喉镜可以清晰观察声门运动情况，把握时机在声门开放时迅速将气管插管通过声门送入气管内，完成人工气道的建立[6-7]。可视喉镜操作简便，显示范围清晰，这些大大降低了院前急救现场急救时对急危重患者气管插管的难度，有利于提升一次插管成功率，减少插管过程中产生的并发症。我中心自2016年引进国产UE VL300型可视喉镜（见图1）用于院前急救中的气管插管人工气道的开放，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2016年6月至2018年12月于我中心实施院前气管插管急救的148例患者的临床资料进行回顾分析。根据抢救车组医生培训资质随机分为可视喉镜组95例和传统喉镜组53例。可视喉镜组男性50例，女性45例，年龄（55.52±14.23）岁，其中心脑血管疾病73例（76.8%），严重创伤20例（21.1%），其他意外导致心跳呼吸骤停2例（2.1%）。传统喉镜组男性30例，女性23例，年龄（56.33±7.81）岁，其中心脑血管疾病42例（79.2%），严重创伤10例（18.9%），其他意外导致心跳呼吸骤停1例（1.9%）。可视喉镜组患者与传统喉镜组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 病例纳入标准

（1）院前急救中抢救的由心脑血管疾病严重创伤及各种意外引起的需立即进行插管的患者；（2）院前急救中因各种疾病导致的严重缺氧及呼吸衰竭，需气管插管后呼吸机辅助通气的患者。以上患者均排除气管插管使用禁忌。

1.3 方法

可视喉镜组95例患者采用国产UE VL300型可视喉镜及配套一次性镜片进行气管插管。急救人员左手持可视喉镜，从患者口腔右侧将可视喉镜镜片置入，从喉镜显示屏中观察患者会厌及声门，将喉镜片前端置于会厌谷，调整位置，显露声门，然后从患者右口角置入合适管径的气管导管，通过可视喉镜显示屏暴露的声门处，迅速插入气管导管至适宜深度，拔出管芯，放置牙垫退出可视喉镜，听诊器听诊双肺呼吸音，调整气管导管到合适深度，固定气管导管，完成插管操作。在此过程中应注意患者嘴唇及舌体的位置，避免卡在牙齿上发生损伤。传统喉镜组采用传统气管插管术置入气管导管。所有气管导管置管成功后均连接人工气囊通气或简易呼吸机辅助通气。

图1 国产UE VL300型可视喉镜

1.4 插管成功标准

按压胸部时，导管口有气流。进行人工通气时，双侧胸廓起伏对称，听诊时可闻及清晰的呼吸音，且呼吸音对称。监测呼气末CO2分压（ET CO2）进行判断，ET CO2有显示则可确定插管成功[8]。

1.5 观察指标

可视喉镜置入/传统喉镜置入插管一次性成功例数以及所耗费的时间。

不良反应:观察记录院前抢救中应用可视喉镜/传统喉镜进行气管内插管操作所引起的不良反应。

1.6 统计学方法

采用SPSS 15.0软件对数据进行统计学处理。插管时间以（±s）表示，用成组t检验；一次性插管成功率及不良反应采用（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一次性插管成功率、完成插管所需时间

传统喉镜组一次插管成功率为75.5%，可视喉镜组一次插管成功率为97.9%，两组比较（P＜0.05）。可视喉镜组插管时间（42.7±26.2）s，传统喉镜组（72.4±37.8）s，两组比较（P＜0.05），见表1。

表1 两组插管时间及一次成功率比较[n(%),±s]

表1 两组插管时间及一次成功率比较[n(%),±s]

组别 n 一次性插管成功率 插管时间（s）可视喉镜组 95 93（97.9） 42.7±26.2传统喉镜组 53 40（75.5） 72.4±37.8

2.2 不良反应

传统喉镜组发生牙齿损伤的例数明显多于可视喉镜组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者不良反应的比较（n)

3 讨论

气道管理从过去到现在一直是院前急救中最具挑战性的一项核心工作。以前院前急救常采取的呼吸道管理方法是氧气面罩和传统喉镜气管内插管[9-10]。但面罩通气效果欠佳，占用抢救资源，并且容易造成胃胀气，从而导致返流误吸等；通过传统喉镜气管内插管虽然能够有效地建立人工气道，但是由于存在较多的困难气道，尤其在院前急救中，常常遇到特殊体位的患者，同时由于家属在场，极易形成心理压力等，这些都会增加经验不足的医务人员的操作难度，因此耽误抢救的最佳时机[11]。随着目前喉镜技术的不断发展，可视喉镜成为近几年临床中辅助气管插管最为常用的工具[12]。回顾分析可视喉镜与传统喉镜在气管插管时的效果，可视喉镜组一次性成功率远远高于传统喉镜组，且建立人工气道时间明显缩短（P＜0.05）。可视喉镜可以充分暴露咽喉部位，视野清晰明了，能够有效地提高一次性气管插管的成功几率，同时缩短了气管插管的时间，为院前危重患者的抢救争取了宝贵的急救时间。可视喉镜还能有效地降低并发症的发生几率，对咽喉部的组织损伤较少。在困难气道如肥胖、长期慢性阻塞性肺疾病和颈胸椎手术或畸形患者中可视喉镜在插管成功率和并发症方面均优于普通喉镜[13]。气管插管是抢救危重患者的核心技术之一，气道管理中气管内插管是基础，以往在院前急救时多由于患者体型、年龄、致伤因素等客观因素以及周边环境对医生操作技术影响的主观因素，导致一次插管成功率较低，并且在心肺复苏的同时进行的气管内插管难度更大。院前急救现场环境复杂、场地狭小，可能在现场会有患者亲朋好友。如果反复插管失败，造成抢救时机延误，容易引起患者家属的不满，导致医疗纠纷的发生。美国麻醉医师协会在2013年的困难气道处理指南中明确指出，对于困难气道首选视频喉镜[14-15]。需要注意的是可视喉镜组在困难气道下插管未成功2例，为严重喉头痉挛导致，但正是因为可视喉镜及时发现，迅速行气管切开，为抢救争取了时间。

综合分析研究数据统计分析结果，本研究得出以下结论:可视喉镜在院前急救中对于呼吸骤停或因严重呼吸衰竭需立即建立人工气道者，是一种简单易行、安全有效的紧急气道救援器械，值得推广应用。