67例老年顽固性慢传输型便秘行全结肠旷置术后的疗效观察

陈钰，杜静虎，田葵，陶正贵

襄阳市中心医院普外科 湖北襄阳 441021

慢传输型便秘是因为肠道顺应性降低导致结肠传输过缓，粪便在肠腔内滞留时间过长，从而出现排便次数减少、甚至无排便等为临床表现的疾病［1-2］。老年慢传输型便秘患者身体基础条件较差，病程比较长，常伴有长期口服泻药史，因此保守治疗效果往往比较差［3］，这不利于老年人的身心健康。因此，在保守治疗无效的情况下，通常选择手术治疗慢传输型便秘。目前，用于治疗慢传输型便秘手术方式主要有结肠全切除、结肠次全切除、结肠部分切除等［1］，但这些术式都需要行肠切除吻合术，具有创伤大、恢复时间长等缺点，因此用于治疗老年慢传输型便秘疗效不佳。结肠旷置术是指通过回肠-直肠侧侧吻合，不切除肠管，但能形成“短路”效应的一种手术方式，属“微创”手术范畴，能减少围手术期并发症的发生，而手术疗效与其他术式并没有明显的差异，因此适合用于保守治疗无效的老年慢传输型便秘患者的治疗。本研究收集2010年6月至2017年7月期间襄阳市中心医院收治的67例者运用全结肠旷置+回直肠侧侧吻合术治疗的老年顽固性慢传输型便秘患者临床资料，分析全结肠旷置术用于治疗老年顽固性慢传输型便秘的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2010年6月至2017年7月襄阳市中心医院收治的67例老年顽固性慢传输型便秘患者。其中男性20例、女性47例；年龄69～80岁，平均（72.23±2.75）岁；病程10～31年，平均（14.96±1.14）年；单纯慢传输型便秘患者50例，慢传输型便秘为主的混合型便秘患者17例；合并高血压病64例，冠心病39例，心功能不全26例，慢性阻塞性肺疾病27例，糖尿病45例，消化道溃疡12例，乳腺癌放化疗术后2例，脑梗死后遗症期1例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄＞60岁；（2）符合罗马III［1］便秘诊断标准；（3）术前行结肠传输试验、肛管测压、排粪造影等检查，明确诊断便秘以慢传输型便秘为主［1］；（4）患者一般情况较差，不能耐受结肠次全切除等手术方式治疗；（5）有强烈手术意愿，且行全结肠旷置术治疗慢传输型便秘。排除标准：（1）以出口梗阻型便秘为主［1］；（2）行结肠次全切、结肠全切除等手术方式治疗；（3）由严重精神、心理障碍［4］所致便秘。

1.3 治疗过程

1.3.1 一般情况准备 对于合并高血压病、糖尿病基础疾病的患者，请相关科室进行会诊治疗，以确保收缩压控制在140～160 mmHg，舒张压控制在80～100 mmHg；空腹血糖控制在7.2～8.0 mmol/L；对于合并冠心病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、消化道溃疡、脑梗死后遗症等疾病的患者，积极对症治疗合并疾病，临床症状平稳后即缓解期2个月后进行手术；合并乳腺癌者放化疗后2个月再行手术治疗。

1.3.2 手术操作 所有患者均行全结肠旷置术，患者采取高位硬膜外麻醉，行下腹部正中切口，约10～12 cm，暴露乙状结肠及末端回肠，在距回盲部10～15 cm处切断回肠及以下，远端缝合关闭，切断少许肠系膜（图A），使回肠能与直肠汇合，在乙状结肠中段距腹膜返折5 cm开一大小约0.5 cm切口，用55 mm直线切割缝合器将回肠与直肠侧侧吻合（图B），检查吻合口情况，再用55 mm直线切割缝合器关闭残端（图C），将肠系膜内口封闭。对合并出口梗阻型便秘者，暂时不做特殊处理。术中注意控制体温，术后常规安置硬膜外镇痛泵，并采取早期流质饮食、早期下床活动、早期肠内营养等措施。

图1 离断小肠并旷置结肠及吻合示意图

1.4 观察指标

（1）一般评估指标包括手术时间、术中出血量、术后第一次排便时间、住院时间等手术相关指标；（2）观察记录患者术后并发症发生情况；（3）观察患者排便情况：了解术前患者排便情况（排便次数、大便性状），分别于术后1、6、12个月通过门诊+电话随访患者术后便秘症状（排便次数、大便性状）改善情况；（4）术前及术后6、12个月分别采用Wexner便秘评分量表（得分范围为0～30分，0分表示正常，得分越高表示便秘程度越严重）［5］和胃肠生活质量指数量表（最高144分，最低0分，分值越高代表受便秘影响越小，生活质量越高）［6］评估便秘治疗临床效果。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。服从正态分布的计量资料采用（xˉ±s）描述，符合偏态分布的计量资料采用M（QL，QU）描述，术后6、12个月Wexner便秘评分和胃肠生活质量指数评分采用Kruskal-Wallis H检验，两两比较采用Nemenyi法检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标

术后通过门诊和电话随访，随访12（6，29）个月，无一例出现术后严重并发症及死亡。手术时间为43～63 min，平均手术时间为54（52，58）min；术中出血量为22～31 mL，平均术中出血量为29（28，30）mL；术后第一次排便时间为3～9 d，平均术后第一次排便时间为6（5，7）d；住院时间为9～16 d，平均住院时间为12（11，14）d。

2.2 术后并发症发生情况

67例患者中，2例术后早期发生切口感染，其中1例术后24个月发生切口疝；14例患者术后12～24个月发生结肠旷置综合征，其中12例行灌肠、口服肠道益生菌及肠道动力药物后，明显好转，而剩余的2例严重病例因反复恶心、腹胀、腹痛等，行回肠末端造口术。

2.2 患者术前及术后排便情况

患者术前大便干结，排便费力，3～7 d排便1次；术后患者排便良好，大便干结、排便费力情况消失，以不成形软便为主。排便次数：术后1个月为（4.00±1.00）次/天，术后6个月为（2.50±0.50）次/天，术后12个月（1.20±0.40）次/天。随着随访时间延长，患者排便次数缓慢恢复至1次/天左右。

2.3 手术前后Wexner便秘评分及胃肠生活质量指数评分比较

手术前后6个月、12个月Wexner便秘评分及胃肠生活质量指数评分比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。进一步进行两两比较，术后6个月及术后12个月Wexner便秘评分均低于术前（均P＜0.05）；术前胃肠生活质量指数评分均低于术后6个月、术后12个月（均P＜0.01）;术后6个月与术后12个月Wexner便秘评分及胃肠生活质量指数评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 手术前后Wexner评分及胃肠生活质量指数评分比较【分，M（QL，QU）】

3 讨论

慢传输型便秘是一种肠道功能紊乱所致的以结肠传输减缓为主要特征的疾病，临床主要表现为排便困难、长时间无便意等，有研究调查结果显示，该病发病率为2%～27%［7］。而老年人因运动量减少、肠道功能减退等原因，便秘发病率较普通人群高，部分地区其发病率可高达24%，且随年龄增加有升高趋势［3］，长期慢性便秘会影响老年人的身心健康且会增加患大肠癌的风险。因此，积极治疗便秘对于老年人身心健康至关重要。目前，对于慢传输型便秘主要治疗方式有保守治疗和手术治疗这两种方式。而对于通过调整饮食、长期服用泻药、生物电反馈等保守治疗无效的患者，手术治疗是唯一的选择［8-10］。

老年慢传输型便秘患者具有基础疾病多、手术耐受性差、术后恢复困难、术后效果要求高等特点，因此对于保守治疗无效的患者选择何种手术是值得临床医生关注的重点之一。本研究患者中，多合并有心肺、肠道、代谢等多系统疾病，若采用结肠次全切、结肠全切除等术式治疗，存在术中操作时间长、创伤大等问题，不利于患者的快速康复［11-12］。而结肠旷置术作为一种慢传输型便秘中的“微创”术式，术中既不用进行全结肠的切除，且手术时间小于1 h，术中出血量约29 mL，对患者而言创伤较小；除此之外，结肠旷置术中采用硬膜外麻醉，术后采取早期进食、早期下床活动、早期肠内营养等措施，能促进患者快速康复［13-14］，较其他术式优势明显，术后疗效也较好［11-12］。

本研究中，研究对象通过全结肠旷置术治疗老年顽固慢传输型便秘，取得了良好的效果，患者排便状态良好，所有患者均未出现长期腹泻、肠梗阻等并发症。粪便从回肠直接进入直肠，无结肠对水分的再吸收，回肠与直肠侧侧吻合，能形成“储袋”作用，且老年自身肠道运动功能、顺应性较低［15］，因此可以有效避免术后腹泻等情况的发生。术后随访结果显示，术后6、12个月Wexner便秘评分及胃肠生活质量指数评分较术前改善，国外学者Handaya等［16］的研究结果也显示结肠旷置术对治疗老年慢传输型便秘患者安全有效，这与本研究结果一致。

本次研究对象经过长期随访发现，有14例患者术后12个月发生旷置结肠综合征，即盲袢综合征［17］，以反复腹胀、不明原因腹痛等表现为主，分析原因可能与旷置后部分粪便反流、肠道菌群紊乱等有关，通过口服肠道益生菌群、灌肠等处理后12例患者症状基本控制，而2例患者最终需行末端回肠造口术。回肠造口术后，解除了粪便反流作用，有效缓解了旷置结肠综合征。因此，选择全结肠旷置术治疗老年慢传输型便秘要注意以下问题：（1）严格掌握手术适应证，患者的手术意愿、便秘的诊断标准、心理因素等均可影响手术疗效［4-5］，本次研究对象均有强烈的手术意愿，术前行结肠传输试验、肛管测压、排粪造影等检查，诊断明确；（2）回肠切断处距回盲部不宜过长，过长因回盲部的作用，旷置小肠因回盲部作用长时间可能出现闭襻性肠梗阻；（3）吻合口位置的选择不宜太高或者过低。太高旷置结肠距离不够，结肠对粪便的吸水作用存在，容易导致便秘复发；吻合口过低因盆底空间过小，操作困难，不利于术后恢复。本次研究对象均在直肠上段腹膜返折上8 cm左右进行吻合；（4）术前需告知患者有旷置结肠综合征风险；本研究结果发现，12个月后盲袢综合征发病率为20.8%（14/67），随着时间延长，可能会更多，术前需做充分估计；（5）需对患者的精神心理因素做合理评估，沟通需细致、到位。

综上所述，全结肠旷置+回直肠侧侧吻合术作为治疗老年慢传输型便秘的一种可供选择术式，具有创伤小、恢复快等优点，不仅能达到胃肠外科术后快速康复的要求，且具有疗效明显、无便秘复发等优势。但该术式术后存在发生盲袢综合征等远期并发症的危险，这需要在临床实践和研究中进一步研究，并结合相关治疗经验提出改进措施。