I-gel喉罩在老年无牙齿患者髋关节置换术中的通气效果

刘晓芬， 翁立军， 胡宪文， 张野

安徽医科大学第二附属医院麻醉与围术期医学科(安徽合肥 230601)

随着现代医疗技术的发展和社会老龄化的加剧，在全身麻醉下接受手术治疗的老年患者数量日益增多，其中包括大量需行髋关节置换的患者[1-2]。老年患者除了自身可能合并严重的系统性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、肺部疾病等，由于其自然生理的退行性改变，往往还伴随复杂的口腔状况[3]。老年患者会出现咽旁脂肪沉积增加，导致咽部塌陷，很多患者还会伴随牙齿部分或全部缺如[4-6]，给气管插管和术中通气管理带来困难。作为最常用的通气装置，气管导管可以维持良好的通气，但插管及拔管时易引起应激反应，老年患者更易诱发循环、呼吸系统不良反应[7]。近年来，喉罩通气因操作简单、应激反应轻而广泛应用于临床。目前临床上关于老年患者喉罩通气麻醉的经验报道并不少见[8-9]，但在侧卧位髋关节置换术中的应用报道十分有限[10-11]，且未结合患者的牙齿状况对通气效果进行评价。本研究拟通过与牙齿正常组患者的比较，观察I-gel喉罩在老年无牙齿患者侧卧位髋关节置换术中的应用，评价其安全性和可行性，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获我院伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。选择我院2017年6月至2018年3月择期行髋关节置换术的老年患者56例，性别不限，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄65～83岁，体重45～71 kg，体质指数(BMI)≤30 kg/m2。排除标准包括：严重的系统性疾病、胃食管反流病史者、术前评估为困难气道(Mallampati分级评定3级及以上)者、气道高反应性疾病者及术后需要呼吸机辅助通气的患者。按照患者是否存留牙齿分为无牙齿组(NT组，n=28)和牙齿正常组(T组，n=28)。两组患者一般资料的比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 麻醉方案 患者入室后建立静脉通道，常规监测血压(BP)、心电图(EKG)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)及脑电双频指数(BIS)，平稳后记录基础值。麻醉方式为B超引导下的腰骶丛神经阻滞复合全麻。所有患者均静脉给予咪达唑仑1 mg、舒芬太尼5 μg镇静，采取侧卧位，穿刺区域常规消毒铺无菌巾，使用超声定位腰丛及骶丛明确后，分别注射0.375%罗哌卡因20 mL后改平卧位。采取七氟烷吸入诱导麻醉，并静脉给予顺苯磺酸阿曲库铵0.1 mg/kg。根据体重选择I-gel喉罩(河南省健琪医疗器械有限公司)型号，30 kg≤体重<50 kg选用3号，50 kg≤体重<70 kg选用4号，70 kg≤体重<100 kg选用5号。两组患者均由一名熟练的麻醉医生采用相同的喉罩置入方法：喉罩背侧面均匀涂抹水溶性润滑剂，待BIS值60～70、下颌松弛后将头轻度后仰，左手拇指和食指将下颌向外上方提起，右手以持笔式手持喉罩远端，将喉罩沿腭咽曲线置入直至遇到阻力。喉罩置入成功的标准[12]：双侧胸廓起伏良好，通气阻力小，PETCO2波形正常，Ppeak<20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，无漏气现象(颈部听诊喉罩周围溢气声或麻醉机气囊渐行下滑)。如果尝试置入3次均未成功则改气管插管并退出本研究。麻醉维持：采用七氟烷吸入维持麻醉，术中调节七氟烷浓度维持BIS值60～80。设置机械通气潮气量8～10 mL/kg，通气频率10～12次/min。喉罩置入完成后改侧卧位，并再次判断是否置入成功。术毕恢复平卧位，待患者清醒，符合拔管指征后拔除喉罩。

表1 两组患者一般资料的比较 例

1.3 观察指标 记录喉罩置入时间(从开始置入至置入成功的时间)、首次置入成功情况、置入前后的SBP、DBP、MAP、HR值，气道峰压，置入难易程度评分[13]：1分，容易第一次置入，无阻力；2分，容易第一次置入，有阻力，需技巧动作；3分，有困难，但第二次置入成功；4分，使用喉镜引导置入。置入成功并改侧卧位后进行纤维支气管镜检查评分(1分：未见声带；2分：看见声带和会厌前部；3分：看见声带和会厌后部；4分：只见声带)。测定喉罩密封压(OLP)：关闭麻醉机气道泄压阀门，将新鲜气体流量调至3 L/min，停止机械通气，以口咽部出现漏气时的气道压力为喉罩密封压，当气道压力超过40 cmH2O时停止测试，记录喉罩密封压为40 cmH2O。记录手术时间、麻醉时间、24 h内的咽部不良反应，包括咽痛、声音嘶哑、吞咽困难等。

2 结果

2.1 手术麻醉相关时间的比较 两组患者手术时间、麻醉时间及侧卧位时间的比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

组别手术时间麻醉时间侧卧位时间NT组47±1658±2255±23T组54±2356±2953±18

2.2 两组患者喉罩置入、气道峰压及喉罩漏气情况的比较 与T组比较，NT组喉罩置入时间较长，首次置入成功率较低，差异有统计学意义(P<0.05)，喉罩漏气情况的比较两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

组别置入时间(s)首次置入成功率[例(%)]Ppeak(cmH2O)OLP(cmH2O)喉罩漏气(%)NT组11±5∗20(71.4)∗14.4±4.325.4±4.817.8T组6±324(85.7)15.6±4.526.2±5.214.3

*与T组比较P<0.05

2.3 两组患者喉罩置入评分的比较 与T组比较，NT组喉罩置入评分较低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者置入评分的比较

*与T组比较P<0.05

2.4 两组患者纤维支气管镜检查评分的比较 两组患者纤维支气管镜检查评分的比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者24 h内的咽部不适发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者纤维支气管镜检查评分及咽部不适发生情况的比较 例

3 讨论

随着我国人口老龄化的发展，在全身麻醉下接受手术的老年患者日益增多。年龄的增加使老年患者机体各系统的生理解剖结构和功能均发生改变，其中中枢交感神经系统紧张性增加，围术期更容易出现血流动力学波动[14]，而循环的剧烈波动可能造成心血管等不良事件风险增加。因此重视老年患者的病理生理特点、合理选择麻醉方法十分重要，如何减少麻醉药物用量、取得更加平稳的血流动力学具有重要的临床意义。近年来随着可视化技术的发展，超声引导下的神经阻滞技术已被越来越多的麻醉医生所掌握并取得了良好的应用效果[15]。对拟行髋关节置换术的老年患者，采用超声引导下的神经阻滞复合浅全麻，能最大程度地减少全麻药用量，减轻对患者呼吸循环系统的影响，且术后苏醒快，镇痛效果好，已成为近年来临床广泛使用的麻醉方式[16]。既有文献表明，在全身麻醉过程中，插管器具对咽喉壁及气管黏膜的刺激会使交感-肾上腺系统活性增强，引起儿茶酚胺的大量释放[17]，进而使心率加快、血压升高、心肌耗氧量增加，增加了围麻醉期风险。喉罩通气作为声门上气道管理技术，与气管插管相比，能避免对会厌、咽喉和气管内膜感受器的刺激而引发的强烈心血管反应[18-19],有利于控制老年患者的循环稳定，其安全性已得到充分证明。但老年患者固有的生理机能退化，特别是呼吸生理的变化会出现咽腔变宽大[20]，牙齿松动脱落等，尤其在髋关节置换术需采取侧卧位，更给喉罩通气带来一定困难，增加了喉罩漏气、对位不良的风险。有个案报道显示，老年无牙患者因口腔失去了牙齿对舌体的阻挡作用，平卧位时喉罩将舌根向上顶出，无阻挡的舌体前部突出口外，舌根与喉罩后部不能严密结合，正压通气时会造成漏气，因此喉罩通气的安全性仍有待临床验证。

本研究所选用的I-gel喉罩由聚苯乙烯材料制成，是特殊的温度热塑性弹性体，置入后与喉周组织契合度高，罩体柔软且不需充气，刺激更小，密封压更高，双通道设计同时具有通气和胃食管引流功能[21]。本研究中喉罩置入过程均由一名熟练的高年资麻醉医生采用相同的方法置入，最大程度上避免了技术因素对研究结果的干扰。结果显示，两组患者的手术时间、麻醉时间、侧卧位时间差异无统计学意义(P>0.05)，平均喉罩通气时间约1 h，避免了长时间侧卧位通气可能导致的喉罩对位不良及喉部压迫。NT组患者喉罩置入时间明显延长，首次置入成功率明显降低，与T组比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明牙齿缺如对喉罩的放置过程存在不良影响，置入后可能需反复调整才能达到最佳位置。与T组比较，NT组喉罩置入难易程度评分较低，说明牙齿缺如使得喉罩的置入变得相对困难，本研究中部分患者需要助手协助托下颌及固定舌体才能完成喉罩置入过程。因此，与牙齿正常的患者比较，牙齿缺如患者使用I-gel喉罩存在一定的操作难度，置入时间延长会增加老年患者非通气时间，有造成缺氧的风险，反复调整喉罩位置则可能造成口腔软组织损伤，因此不熟练的插管人员应避免操作，防止喉罩置入失败及带来的并发症。本研究中两组患者喉罩置入前后的血流动力学稳定，SpO2、Ppeak和PETCO2术中均在正常范围之内，OLP约25～26 cmH2O且高于Ppeak，气道密封效果理想，纤维支气管镜检查评价喉罩位置满意，可有效保证侧卧位髋关节置换术中的通气效果。此外两组患者各有1例咽部不适主诉，可能与体位及喉罩摆放时间较长相关，差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，对于老年无牙齿患者，I-gel喉罩置入时存在一定操作难度，需要麻醉医生具备熟练的操作技术，顺利置入后可安全用于侧卧位髋关节置换术患者。