急性ST段抬高型心肌梗死患者急性期冠状动脉病变评分与血清胱抑素C水平的相关性

张诗吟 廖海红 李国栋

[摘要] 目的 探讨急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急性期冠状动脉病变评分与血清胱抑素C（CysC）水平的相关性。 方法 选取2016年9月～2018年4月在浙江省湖州市第一人民医院就诊的384例STEMI患者作为研究对象，记录患者的CysC水平，患者的冠状动脉病变评分采用冠状动脉狭窄程度（Gensini）评分，观察患者CysC水平与Gensini评分的相关性。 结果 随着病变程度增加，CysC水平逐渐降低，组间比较差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。Pearson相关分析结果显示，性别、居住地、饮酒与STEMI患者Gensini评分无相关性（P > 0.05）;发病至介入时间、年龄、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟、冠心病家族史、体重指数、血糖、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、收缩压、舒张压、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、脑钠肽（NT-proBNP）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）与STEMI患者Gensini评分呈正相关（P < 0.05），CysC、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、左室射血分数（LVEF）与Gensini评分呈负相关（P < 0.05）。以Gensini评分为因变量，其他因素为自变量进行多变量Logistic回归分析，结果显示，LDL-C、CysC、hs-CRP是影响Gensini评分的独立危险因素（P < 0.05）。 结论 STEMI患者急性期CysC水平与Gensini水平呈负相关，有助于临床评估STEMI的病情严重程度。

[关键词] 急性ST段抬高型心肌梗死;胱抑素C;Gensini评分;相关性研究

[中图分类号] R542.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）03（b）-0131-05

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的病理学基础是冠状粥样斑块破裂及继发血栓形成导致冠状动脉血管阻塞，冠状动脉出现完全或不完全阻塞，心肌缺血坏死，引发急性心肌缺血，是常见的急性冠脉综合征类型[1]。对STEMI患者早期进行危险分层是治疗的基础，冠状动脉狭窄程度（Gensini）评分是公认的全面反映冠状动脉病变严重程度的计量方法，在SETMI的危险分层中发挥重要作用[2]。但Gensini评分基于冠状动脉造影检查，为有创性检查，受医院条件和医师的经验等因素影响，临床一直致力于与Gensini评分相关的指标[3]。胱抑素C（CysC）是有核细胞分泌的半胱氨酸蛋白酶抑制剂，近年来研究显示，血清CysC水平的升高增加心血管疾病风险，是心血管发病的独立危险因素，对冠心病具有明显预测价值，但CysC与Gensini积分的相关性研究鲜见报道[4-5]。本研究采用多元分析方法对浙江省湖州市第一人民医院（以下简称“我院”）就诊的STEMI患者资料进行分析，探讨影响CysC与STEMI患者Gensini评分的相关性，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般資料

选择2016年9月～2018年4月在我院就诊的STEMI患者作为研究对象。纳入标准：①存在典型胸痛症状，经临床症状、实验室检查和心电图检查确诊为STEMI[6];②年龄≥50岁;③首次发病，既往无STEMI病史，本次发病至入院时间<24 h;④患者知情并签署知情同意书。排除标准：①先天性心脏病、大血管畸形、主动脉夹层、甲状腺功能异常、恶性肿瘤、严重肝肾功能障碍或性功能衰竭者;②非ST段抬高型心肌梗死、不稳定型心绞痛患者;③合并感染性或自身免疫疾病者;④精神疾病或认知功能障碍者。共纳入STEMI患者384例，其中男232例，女152例;年龄51～81岁，平均（68.54±8.16）岁。本研究通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 冠状动脉病变评分

采用美国心脏病学会推荐的Gensini积分系统[7-8]对患者冠脉病变进行评分，Gensini评分将冠状动脉分为左冠状动脉（左主干、右前降支、回旋支）、右冠状动脉，狭窄程度评分：最重处狭窄1%～<26%为1分，26%～<50%为2分，50%～<76%为4分，76%～<90%为8分，90%～<100%为16分，完全闭塞血管为32分。病变分支记分：左主干病变为5分，左前降支或回旋支近段为2.5分，左前降支中段为1.5分，左前降支远段为1.0分，左回旋支中、远段为1分，右冠状动脉近、中、远段为1分，小分支为0.5分，每支冠状动脉最狭窄处的评分与冠脉分支积分相乘为该血管积分，所有病变血管积分相加即为Gensini评分，得分越高说明患者病情越严重，5～20分为轻度病变，21～40分为中度病变，>40分为重度病变。

1.3 研究方法

根据患者病历，记录性别、年龄、个人史、合并疾病、发病时间、入院实验室检查结果、术前心功能等资料，观察上述资料与Gensini评分的相关性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验。以Gensini积分病变为因变量，其他参数为自变量行Pearson相关分析和Logistic回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同病变程度STEMI患者CysC水平比较

随着病变程度增加，CysC水平逐渐降低，组间比较差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

2.2 各因素与Gensini评分的相关性

Pearson相关性分析结果显示，性别、居住地、饮酒与STEMI患者Gensini评分无相关性（P > 0.05）;发病至介入时间、年龄、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟、冠心病家族史、体重指数、血糖、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、收缩压、舒张压、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、脑钠肽（NT-proBNP）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）与STEMI患者Gensini评分呈正相关（P < 0.05），CysC、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、左室射血分数（LVEF）与Gensini评分呈负相关（P < 0.05）。见表2。

2.3 Gensini评分与其他因素多变量Logistic回归分析

以Gensini评分为因变量，其他因素为自变量完全进入多变量回归分析，采用P < 0.05为选入，P > 0.10为移除标准进行Logistic回归分析，结果显示，LDL-C、CysC、hs-CRP是影响Gensini评的独立危险因素（P < 0.05）。

3 讨论

STEMI的病理生理基础为冠状动脉易损斑块不稳定破裂及继发性血栓形成，导致心脏血供急剧下降，心肌细胞缺血缺氧坏死，临床表现胸部剧烈疼痛，心肌酶谱和心电图发生变化，是导致中老年人死亡的重要原因，严重威胁患者的生命安全[9]。近年来，随着生活水平的提高和生活方式的转变，STEMI发病率呈逐年升高的趋势，因STEMI发病急、病情危重且进展快，病死率高，早期进行危险评估和积极干预具有重要意义[10]。仅从临床表现难以评估STEMI患者的冠状动脉严重程度，Gensini评分可量化地反映冠状动脉的病变程度，但因是有创检查，费用高、检查难度大，临床应用受到限制，临床症状、心电图等检查对STEMI临床病情严重程度和预后的预测特异性较差，探讨识别STEMI病情严重程度的血清学指标，对STEMI危险分层和预后评估均有重要指导作用[11]。

目前，hs-CRP被作为预测急性心肌梗死（AMI）和不良心血管事件（MACE）的重要因子[12]。王婷等[13]在研究中表示，hs-CRP>3.0 mg/L时，AMI患者术后发生MACE呈高度风险。STEMI发生过程中存在不同程度的冠状动脉粥样硬化（AS）和血管栓塞，此过程中伴随着明显的炎性反应，冯玉平等[14]的研究表示，CRP是冠心病心衰患者机体急性期炎性标志物之一，而hs-CRP是冠心病心力衰竭患者低水平炎性状态的重要评价指标，结果显示，hs-CRP是AS心血管疾病发生的独立危险因素。而冠心病中的重要临床表现为急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和STEMI，可见，hs-CRP在评价STEMI病情及预后中具有重要的作用和意义。Gensini评分是目前评价冠状动脉病变严重程度的重要计量方法，在评价STEMI病情及预后中的价值已被研究证实，冠脉狭窄程度是Gensini评分的基本内容，而研究[15-16]提示，hs-CRP在AS和血栓形成以及STEMI的发生与发展中具有重要的作用。宋艳等[17]在相关研究中将hs-CRP作为患者的基线资料对多个指标与Gensini评分的相关性进行研究，但其未进行hs-CRP与Gensini评分的相关性分析。本研究中，hs-CRP与STEMI患者Gensini评分呈正相关，由于国内hs-CRP与STEMI患者Gensini评分相关研究较少，所以hs-CRP作为相关指标在Gensini评分中的价值有待进一步研究证实。

高水平的LDL-C与AS、心血管疾病以及MACE的发生具有密切的关系，氧化型LDL-C在AS的形成中具有重要的作用，黄凤敏等[18]在研究中表示，氧化型LDL-C是AS中的脂质核心，在粥样斑块形成与稳定性中具有重要作用。氧化型LDL-C可通过刺激单核巨噬细胞，增加纤维蛋白帽内细胞外基质的降解，从而增加冠心病及MACE的发生，在STEMI的病情进展中具有重要的作用[19]。目前，LDL-C已作为STEMI的重要研究内容，成为临床STEMI病情及预后评估中重要观察和评价指标。并且国内已有对于LDL-C与Gensini评分相关性的研究，宋艳等[17]在研究中表示，急性冠脉综合征（ACS）肥胖者Gensini评分与LDL-C呈负相关，与本研究结果基本一致。但其进一步对LDL-C进行三分位后，分析结果显示，Gensini评分与LDL-C无明显相关性，考虑与其三分位后每组患者例数较少（低=26，中=27，高=25）有关，文中还表示，对LDL-C/HDL-C进行三分位后，分析结果显示，LDL-C/HDL-C与Gensini评分具有明显的正相关，可见LDL-C与Gensini评分关系密切。本研究结果显示，LDL-C与Gensini評分呈负相关，是影响Gensini评分的独立危险因素。

CysC分子量为13 kD，广泛存在于各种体液中，几乎所有有核细胞都可稳定产生CysC，正常情况下，CysC可完全被肾小球滤过，不受年龄、性别、肝功能等影响[20]。CysC可调节半胱氨酸蛋白酶的活性，参与细胞外基质产生和降解的动态平衡，可从蛋白质代谢水平影响血管壁重塑，与心血管疾病的患病率呈正相关[21]。近年来研究[22]显示，CysC参与动脉粥样硬化、斑块破裂、再狭窄形成等STEMI的发病及预后过程。研究[23]显示，血清CysC水平与冠心病患者急性心肌梗死、心绞痛发作、心源性死亡等事件存在明显相关，认为CysC参与了动脉粥样硬化的炎性过程。

研究[24]显示，虽然冠心病患者CysC水平升高，但在STEMI急性期坏死和损伤的心肌细胞释放心肌损伤标志物的同时释放溶酶体巯基蛋白酶与血清中CysC结合，CysC水平显著降低，且降低水平与心肌损伤程度相关。刘玉等[25]研究显示，炎性斑块周围因子、细胞因子等可诱导动脉粥样斑块局部CysC表达低下，触发动脉粥样硬化斑块破裂，STEMI急性期因为负性急性期反应，血清CysC水平显著降低。董巧玲等[26]对急性期和恢复期急性心肌梗死患者进行研究，结果显示，STEMI患者急性期CysC水平显著低于正常对照组，恢复期CysC水平较急性期升高。本研究结果显示，随着病变程度增加CysC水平逐渐降低，相关性分析显示，CysC水平与Gensini评分呈显著负相关，多因素分析显示，CysC是影响Gensini评分的独立影响因素，结果提示，STEMI患者急性期，随着Gensini评分增高，心肌损伤程度增加，急性期释放溶酶体巯基蛋白酶增，CysC水平降低，CysC水平与Gensini呈负相关，结果可与刘玉等[25]、董巧玲等[26]结论相互印证。