CBL结合OSCE在神经介入教学中的探索与实践

叶子明，刘 莹，陈相任，林翠婷，黄宝资，程道宾，吴 原，秦 超

(广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021)

中国脑卒中具有高发病率、高致残率、高死亡率等特点，脑卒中是中国成年人致死、致残的首位原因[1]。神经血管介入是诊疗脑血管疾病的重要手段之一，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，随着介入技术的不断进步、材料的迅速更新，神经介入得到飞速发展[2]。传统的教学手段不能满足当前神经介入研究生、进修医生的临床实践需求，急需对神经介入的临床带教和评价方式进行改进。本研究对案例中心教学法(Case Based Learning, CBL)与传统教学方法进行对比分析，采用国内外公认的考试方式——客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination, OSCE)进行评估，探讨案例中心教学法在神经介入教学中的可行性和效果。

一、对象与方法

1.教学对象。研究对象为2015-2018在广西神经血管介入质量控制中心进行神经介入学习的专业型研究生及进修生，共98名。采用随机数字表法分两组，对照组49人，采用传统教学法；另外49人为实验组，采用案例中心教学法。两组学员的性别、年龄、学历、工作经历等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.教学方法。对照组采用“理论—参观—协助手术—术者—讲座学习”的传统培训模式。实验组在传统教学模式的基础上，增加案例中心教学法，具体如以下所述：(1)教师准备。上课前教师选择历年真实、典型的案例，制作成PPT，根据大纲设计难易适中的问题。将案例提前发给学员，并提供相关的参考资料及文献。(2)学员准备。将学员每4-5人分为一组，每组指定1名组长，以小组为单位进行讨论。(3)课堂讨论。教师围绕案例及问题进行提问式授课，由小组的代表进行回答，其他组员补充。(4)教师总结。教师根据学员的讨论及发言进行总结，启发学员进一步完善讨论中的不足之处。最后，教师对与案例相关的知识进行系统讲解。

3.考站设置。考题共分六站，每站均为100分，所有考站均有两名考官评分。考站设置情况如下：第一站病史采集：由标准化病人(Standardized Patient, SP)参与。经问诊后，学员必须总结出主诉及现病史。初步判断责任病灶、责任血管。第二站神经系统体格检查：每套题中含两种常用的体格检查项目，SP参与。第三站辅助检查：考察范围包括造影阅片、CTA、MRI+MRA等，要求学员写出诊断。第四站基础理论知识考核：包括选择题、判断题、简答及问答题。第五站病例分析：要求学员根据案例提供的信息写出诊断、手术原则、手术方案、围手术期处理及并发症防范措施等。第六站操作技能：考察学员股动脉穿刺、超选择性血管造影、3D造影的基本操作，在临床病人上进行操作，高年资介入老师负责一助，避免意外并进行打分。

4.问卷调查。两组均在课程结束后采用不记名问卷调查，从提高教学效率、激发学习兴趣、加深理论理解等方面对教学方法的评价。问卷均统一发放并当场收回，发放问卷98份，回收有效问卷98份，有效问卷回收率为100%。

二、结 果

实验组的理论知识、案例分析及手术操作成绩均优于对照组(P<0.05)；而两组病史采集、神经系统体格检查、辅助检查分析差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。实验组学员对案例中心教学法在提高教学效率、激发学习兴趣、加深理论理解、促进知识记忆、提高分析能力、增强自学能力、培养协作能力等方面的评价明显高于对照组(P<0.05)(见表2)。

表1 两组学员OSCE考试成绩比较(分，

表2 两组学员对教学效果调查[n(%)]

注：实验组vs对照组：P<0.05(很好+较好)

三、讨 论

自上世纪80年代以来，现代医学理念经历了由生物—医学模式到生物—心理—社会医学模式的巨大改变。进入新世纪以来，医学模式进一步向整体医学模式转变。医学模式的转变对于医学生的自主学习及创新能力提出了更高的要求，也要求对传统的“灌输式”医学教育模式进行与时俱进的发展与改革。案例中心教学法(CBL)教学形式灵活，以案例为基础、学生为主体、教师为引导，注重培养学生的创新思维和分析、解决问题的能力，能够满足现代医学素质教育的要求[3]。CBL是基于以问题为基础的教学模式(Problem-Based Learning, PBL)原理发展而来的，它既继承了PBL学员为主体进行启发式教学的优点，又克服了PBL在一定程度上与临床实践过程割裂的不足，可以充分激发医学生自主学习能力和对知运用能力[4]。

OSCE是一种能客观、科学地评价医学生临床能力、分析和解决问题能力以及医患沟通等综合能力的一种考试方式，是目前国际上公认的较客观地评价学生临床综合能力的评价方式之一[5]。我国医学院校在OSCE的使用中起步相对较晚，但发展迅速，目前已经广泛应用于医学教育、各种医学专科领域中。OSCE考试实际上是提供一种客观、有序、有组织的考核框架，每一个医学院、医院、考试机构可以根据自己的教学大纲、考试大纲加入相应的考核内容与考核方法，并对OSCE的信度、效度和难度进行调整[6]。

神经血管介入是一门发展迅速的神经病学分支，由于脑血管的特殊性、神经解剖的复杂性,神经介入治疗的风险极高、技术要求也很高。而大部分临床型研究生和进修生在学习期间都存在重操作轻理论的现象，导致神经介入的教学难度、风险都极高，被形象地喻为“如履薄冰,如临深渊”。如何提高神经介入的培训水平，提高教学质量，是每个介入培训中心都面临的一个重要的难题。另外对学习效果的评价，尚缺乏统一的共识。目前尚未发现使用OSCE评价神经介入培训效果的报道。本中心根据多年的神经介入培训经验，对神经介入的临床带教和评价方式进行改进。研究结果提示，实验组学员的理论知识、案例分析及手术操作成绩均高于对照组；实验组学员对案例中心教学法在提高教学效率、激发学习兴趣、加深理论理解、促进知识记忆、提高分析能力、增强自学能力、培养协作能力等方面的评价明显优于传统教学组。因此案例中心教学结合OSCE评价方法，值得在神经介入教学领域推广。