Mini-CEX结合情景模拟模式在住院医师临床思维竞赛中的应用

张 进，杨 清，常 青，白 雪，王晓雪，张春菊，于 宏

(中国医科大学附属盛京医院,辽宁 沈阳 110004)

临床思维能力是住院医师临床岗位胜任力之一[1]，对学员临床思维能力的培训、考核和评价是住院医师规范化培训的重要内容。Mini-CEX(MINI-Clinical Evaluation Exercise)迷你临床演练评估是评价临床能力的一种重要手段，由Norcini等人[2]于1995年在传统的CEX基础上提出。2001年，ABIM(American Board of Internal Medicine)[3]将Mini-CEX评测指标重新修订并制定相应评价标准，但因其需要真实病人配合，并不适合大规模考核或竞赛时开展。情景模拟法也被称为实地测试[4]，由美国心理学家茨霍恩(H.Haytshoyne)等首先提出，住培的临床培训及考核中曾被广泛应用。将Mini-CEX与情景模拟法联系在一起，简单来说，就是用情景模拟临床实践过程，然后在该模拟环境中进行Mini-CEX，既规避了传统Mini-CEX需要大量临床病人配合的不可实现性又发挥了情景模拟和Mini-CEX的双重优势。因实际操作困难，筹备繁琐，在住培培训中可见个别报道，应用于竞赛这种大型活动尚无报道。

借着承办辽宁省住院医师大赛的契机，中国医科大学附属盛京医院首次将Mini-CEX结合情景模拟模式引入到住培临床思维竞赛中，并取得满意效果。

一、“Mini-CEX结合情景模拟模式”的考核模式

1.模式构建。在出题专家组的带领和指导下，选择临床极具代表性的病例，将住培教学任务中的相应知识内容融入病例，进行规划和模拟情景，反复演练。(1)时间设计、场地布局。竞赛总体时间设定为25分钟。为参赛学员提供有效时间，又增加竞赛的紧迫感及可观赏性。场地布局还原临床过程，将舞台分为五个区域—问诊区、查体区、开立检查区、讨论区及总结区，相互联系又彼此分隔，充分在舞台展现同时注意保护隐私(见图1)。(2)竞赛步骤。规定时间内，参赛学员分别执行问诊、查体及开立医嘱、解读补充、诊断及病例小结四项内容。问诊站全部由SP(Standardized Patient)现场作答；查体站准备必要的设备及器材，由工作人员负责提供临床阳性信息(如查体中SP无法展现出来的睑结膜苍白等)，查体过后该学员开立辅助检查及化验；第三位学员将解读辅助检查及化验结果并对之前的诊疗过程进行补充；团队商议后，第四位学员给出完整诊断并小结。

图1 场地布局

2.筹备难点及解决方案。(1)病例选取。选取病例是由临床常见的一个或者数个症状出发，从多个可能逐渐缩小范围，逐步明确结论。病例完全来自临床，可追溯、可复制，既要有广度又要有深度，可以考察学员思维能力。(2)角色安排。SP可以体现病例真实性、更好地体现人文素养。培训SP充分了解病例考核点，同时在不影响考核内容及比赛进程的前提下，设置“小陷阱”——适度表现焦虑抑郁、家属打断问诊现场等，考察学员应变能力及人文素养。(3)查体设计。查体是考核重点及难点，利用SP来查体，存在暴露隐私等缺陷；SP均是正常人、无阳性体征，给考核带来不便。设计中，筹备委员会决定，查体考核只要求完整度及完成度，对规范性不做刚性要求。对于阳性体征，专门设置一名工作人员举牌，在学员检查相应部位时，进行提示。(4)辅助检查开立。既往模拟考试，辅助检查的开立多采取客观选择题，简单易于操作，但并不符合临床实际，且选项有较强提示作用。为规避上述不足，委员会决定采取开放式答题形式，在比赛中，学员综合问诊及查体信息，人工书写开立辅助检查，还原临床过程，体现临床思维。(5)辅助检查解读。第三站根据学员开立的辅助检查提供结果。因所有病例均来自于临床，而学员开立检查是开放的，有不可预知性，属不可控因素，是筹备过程的难点。经反复探讨，采取如下方案：如学员开立了事先已准备的检查，则给出结果，如学员开立的检查事先未准备，则以“该项检查未回报”作为答案，避免出现前后矛盾。这需要工作人员与主持人默契配合，增加了筹备难度，需反复排练，但取得了良好效果。(6)诊断及病例小结。第四名学员需要明确诊断及小结，考核团队协作及总结归纳能力，是临床思维考核的关键点，设计过程相对简单。

二、成绩判定及评价

每一轮竞赛结束，专业评委进行讨论和总结，专家评委进行评价和给分。

1.评价难点及解决方案。该竞赛模式主观性较大，成绩判定困难。评审专家组制定评分标准。评分表涉及问诊技巧、体格检查、辅助检查开立解读、诊断分析等客观指标及沟通交流能力、人文关怀、职业素养及团队合作能力等主观指标，并根据总体表现进行综合评价，计入总分。

2.成绩分析。竞赛结束后，针对各参赛队的表现，利用雷达图，进行成绩分析(见图2)。总体分析：辽宁省本届参加住院医师大赛的学员，问诊、体格检查技巧及诊断分析有待提高；学员整体辅助检查分析能力、团队协作能力、沟通交流能力及人文关怀表现良好。成绩可以代表辽宁省整体住培水平，并为今后住培工作提供方向。经过成绩对比，加深住培医师对于相关病例的体会，扎实掌握病例涉及知识点。

图2 第三届辽宁省住院医师大赛决赛各队学员成绩分析

三、Mini-CEX结合情景模拟模式在竞赛考核中的意义

该模式可以模拟整个临床过程，考察全面有效，值得推广。住培医师可以进入模拟临床环境，且因全部病例均复制临床，真实还原，实践性强。住培医师在竞赛中需要将所学知识进行加工整合，构建解决临床实际问题的思维体系。住培医师在现场可以全程与患者(SP)充分沟通交流，直观感受临床思维，加深理解理论知识，有助于提高住培医师的临床思维能力，沟通能力、人文关怀、决策能力以及应对突发事件的能力。竞赛同时考察了突发情况的处理，学员需及时发现并积极沟通，凸显人文关怀，同时考核了对过程的熟练处理和局面的掌控，提升了住培医师的岗位胜任力。

四、结 论

Mini-CEX结合情景模拟模式应用于临床思维竞赛，能够有效考核住培医师岗位胜任力。本次以考核学员临床思维为主的全接诊流程大规模竞赛的开展在国内尚属首次，为今后临床技能竞赛的举办提供了有益的经验和参考。