康复医学住院医师规范化培训综合结业考核效果满意度调查分析

姜从玉，黄 虑，朱玉连，陈 婵，周颖杰，王 蓓，白玉龙，姜昊文，吴 毅

(复旦大学附属华山医院，上海 200040)

2007年卫生部推出了《专科医师培训标准》[1]和《专科医师培训基地标准》[2]，上海市作为首批康复医学住院医师规范化培训试点地区，在这些年的摸索中逐步建立起相对成熟的考核制度和考试标准[3-7]。2010年后上海市六部委又联合颁发《上海市住院医师规范化培训实施办法(试行)》，正式推行新的住院医师规范化培训制度[8]。在新的培训模式中，上海首次以“行业内社会人”为理念，创建全市性的公共平台，通过统一招录和统一考核，来实现住培学员的同质化，期望以提高整体医师的专业素质为途径，全面提升各级医疗机构的医疗服务能力[9-10]。然而，在新的培训体系中康复医学住院医师规范化培训的管理制度、规范化培训基地的审批和评估、规范化培训的师资条件和管理水平、规范化培训方法等方面，仍有一定的不足和差距。本研究旨在通过对近几年参加上海市康复医学住院医师规范化培训结业综合考核学员进行调研，了解学员对综合结业考核满意度情况，并结合调研分析结果以及调研中暴露出的相关问题，提出切实可行的方案，以提高康复医学住院医师规范化培训质量。

一、对象与方法

1.研究对象。选取2014-2017年在复旦大学附属华山医院康复医学住院医师综合结业考核考场(以下简称华山考场)参加考核的上海市康复医学住院医师规范化培训学员为研究对象，共计70名纳入研究。纳入标准：严格遵守住培管理规定，取得综合结业考核资格者；完成既定培训时间和内容者；自愿参加本研究者。排除标准：未取得综合结业考核资格者。

2.考生反馈意见调查问卷。在查阅住院医师规范化培训相关上级文件的基础上，结合上海市康复医学住院医师综合结业考核特点，制定考生反馈意见调查问卷。调查问卷包括备选回答部分，自由回答部分。备选回答部分涉及技能考核总的形式、难度、范围和完成度，以及考核病例分析内容范围和难度程度，备选答案分为四个等级。自由回答部分内容包括：规培后有哪些体会和收获；规培后发现自身有哪些不足，那些可以改进；本次综合结业考试体会，如考试的安排和形式(好的方面、不足的方面、可以改进的方面)，以及本次考试能否很好地检验2-3年的规培学习，有哪些好的建议等。本研究问卷经过2013年7名考核学员的前期测评和修订，能较好地反映康复医学住培综合结业考核的相关内容，信效度较高。期望通过问卷了解考核学员对综合结业考核的满意情况，对学员的意见反馈表进行分析，了解综合结业考核的接受程度，考核中暴露出的相关问题，提出切实可行的方案，以提高住院医师培训质量。

3.调查方法。调查人员为华山考场考官秘书，系专门负责住培工作的专业人士，于2014年5月11日至2017年10月15日，共计7次结业考试，70名考生，共发放问卷70份，回收70份，有效问卷70份，有效回收率为100%。

4.统计学分析。采用Epidata 3.12软件对数据进行录入，采用SPSS 18.0统计软件包对结果进行相关统计分析。计数资料以绝对值及其百分比表示。显著性水平ɑ=0.05。

二、结 果

1.一般资料。调研学员中女性学员有42人(60%)，男性学员有28人(40%)。学员年龄≤25岁有2人(2.9%)，26-30岁有61人(87.1%)，≥31岁7人(10%)。平均年龄(27.7±2.2)岁，女性(27.1±1.3)岁，男性(28.5±3.0)岁。

2.反馈意见汇总。住培学员对上海市康复医学住院医师规范化培训综合结业考核的满意度和意见反馈汇总如下(见附表)。

附表 上海市康复医学住院医师规范化培训综合结业考核考生意见反馈汇总表[n(%)]

三、讨 论

上海地区早在2002年就认识到康复医学住院医师规范化培训的重要性，实施较为规范的临床技能考核，目的是提高康复医学住院医师的实际临床操作能力和解决临床实际问题的能力，也标志着上海地区第三代康复医师的诞生[3-7]。2010年后上海国内首次以“行业内社会人”为理念正式推行新的住院医师规范化培训和考核制度，标志着上海地区第四代康复医师的诞生[8,11-14]。

原有的康复医学住院医师结业考试制度一直延续到2013年才正式宣告结束。新的“行业内社会人”的康复医学住院医师从2012年开始陆续有学员结业，参加规范化综合结业考核，2013年在华山考场参加康复医学住院医师结业考核学员仅7人，到2017年11月，华山考场共接收8批次，77人次参加综合结业考核。培训学员只有顺利通过综合结业考核，才能取得《住院医师规范化培训合格证书》，而自2012年起，该证书被列为参加中级临床医学专业技术资格考试必备条件之一。这些规定与制度的确立，使规范化培训做到有专门机构和专人负责、分层管理、责任明确，从组织形式上保证了培训工作的顺利落实[9]，让刚出校门的医学生能以“行业内社会人”的身份参加住院医师规范化培训，为住院医师规范化培训的顺利开展夯实了基础[9-10]。

随着培训工作的深入开展，上海市康复医学住院医师参加综合结业考核学员逐年增加，如来华山考场参加综合结业考试学员2013年7人，2014年9人，2015年21人，2016年和2017年都是20人，这和北京市康复医学住院医师综合结业考核分析研究显示相似，虽然近年试题难度增加，区分度改善，考生的通过率却也同步提高，表明随着康复医学事业蓬勃发展、住院医师培训逐渐规范，吸引了大量高质量的医学人才进入康复医学领域[15]。

上海市康复医学住院医师规范化培训综合结业考核采用客观结构式临床考核(Objective Structured Clinical Examination, OSCE)的方式，分为临床思维考核和临床操作技能考核两部分，下设综合知识站(100道选择题，含5%专业英语题，整卷知识点覆盖全部轮转科室)、心电图及X线结果判读站(20题，心电图和X片题量各半)、病史采集站(完整地询问病史，采用标准化病人)、体格检查站(全身体检抽考部分，按照要求检查相应部位，采用标准化病人)、病例分析站(一个病例，按规范进行病例分析并回答4道相关问题)、临床操作站(由考点准备标准化病人，按照要求完成一项康复诊疗技术操作，操作过程中体现人文关爱)，六个考站。

OSCE考核是目前国际上住院医师考核多采用的考核方式，在考核中使用事先培训过的合格的标准化病人，其优点在于采用标准化的方法评定病史采集技能、体格检查和康复临床操作技能，对于所有应试者能更加公平公正。所以97.1%的学员认为综合结业技能考核总的形式较好，对标准化病员的考核形式能够很好接受和适应，82.8%的学员认为综合结业技能考核总的难度适中，可以接受，97.1%的学员认为综合结业技能考核总的范围翻盖范围适中可以接受。但是其缺点是这些标准化病人的培训与资格认证也需要严格规范，而且和真实病人还是存在一定的差距，因此在国内尚未普及，如北京市的康复医学住院医师综合结业考核仍然使用实际患者，但是这样考核存在一定医疗风险，真实病人的病情容易变化，容易引起医疗意外出现，真实病人不能短时间用于考核大量的学员[15]。

综合结业考核虽然能够检验学员对检查发现问题的解释和概括能力，以及做出鉴别诊断和康复诊疗计划的能力，同时考核学员同患者的沟通技能，但是考核当中却很难避免考官的主观性，而且各位应试者学员之间也可能存在不公平的现象。目前的“六站式”考核还远不能全面考察考核学员的各方面能力，今后可酌情增加对医患沟通、人文关怀、查阅文献、科研能力和平时成绩等方面的考量，这也是本次调研部分学员想法和要求。本研究就发现80%的学员认为综合结业考核能够较好地检验2-3年的规培学习，10%认为检验程度一般。但是仍有10%的学员认为不能检验，这可能与学员所在培训基地的基础条件和教学资源的不均衡性，以及以往在政策上对住院医师规范化培训并没有严格要求，有些医院领导不重视或恰逢住院医师人员紧张的情况，致使轮训的住院医师必须完成科室工作而无法进行三年既定的住院医师规范化培训，也有些住院医师由于个人原因而未能完成住院医师规范化的培训。导致部分学员在综合结业考核中表现不佳，对综合结业考核满意度不够。这也在本次调研中得到印证，发现72.9%的学员认为技能考核有难度，但是仍能完成，5.7%的学员仅能部分完成，27.1%的学员认为病例分析站内容较深或太深，17.1%的学员认为病例分析站难度较难或太难。这一点在北京市康复医学综合结业考核研究中也得到了印证，发现康复医学住院医师规范培训理论考核的通过率较临床技能的通过率稍高，某些住院医师不能通过技能考核的主要原因是缺乏最基本的康复相关临床技能培训，或是未重视规范化培训与考核，不能全面掌握相关的基本知识和基本技能，另外还可能与各培训基地的培训侧重点不一致有关[15]。

2014年国家卫计委对北京7家康复医学培训基地进行教学质量评估，发现了培训基地的诸多管理不足[15]。例如各培训基地普遍存在的不足是康复治疗操作技术的培训不到位，轮转时间落实不到位；部分科室对规培细则执行不到位，不能确保住院医师在轮训期间完成既定的相关疾病的历练和学习；部分培训基地因重视不够或学员个人因素不能完成既定培训内容；各培训基地的因为自身特点，亚专业分布侧重点不同，导致各基地培训的教学资源也不尽相同。相信这些情况在上海市15家康复医学住院医师规范化基地可能还是存在的，本次调研部分学员就提出部分培训基地仅有康复门诊，没有康复病房，或是仅有培训基地仅有骨科康复或是神经康复，或是临床技能培训空泛，缺乏实体临床操作，需要加强对各康复医学住院医师规范化培训基地进行定期督导，督促各培训基地严格执行规培制度，落实住院医师康复轮转工作，加强康复技能的培训工作。另外由于现实中康复技能操作的限制，迫切需要建立临床技能培训基地，充分利用现代高科技，通过智能模拟人等操作模具来开展培训工作[16]。

康复医学住院医师规范化培训工作是一个非常复杂的系统工程，需要较为完善和可行的培训模式，依托多个相关临床科室的配合，也决胜于培训全程中各个环节的把控，才能确保康复医师队伍的整体素质提升。因此，建议下一步要针对住院医师规范化培训中发现的问题进一步规范医师培训，加大基地的动态评估与管理，加强师资队伍的培养与规范，完善规范化培训的相关考核制度。