替罗非班在急性缺血性脑卒中合并高血糖患者血管内治疗中的安全性及有效性分析

温超　李伟荣

【摘要】目的：探讨急性脑梗死合并高血糖患者替罗非班联合血管内治疗的临床效果和安全性。方法：对比分析30例采用血管内治疗（包括动脉取栓术、中间导管吸栓或血管内支架成形术）的急性脑梗死合并高血糖患者的临床资料，分为替罗非班联合双抗（阿司匹林联合氯吡格雷）治疗组（n=13例）及单纯双抗治疗组（n=17例）。术后24小时行头颈部CTA评估患者有无血管再闭塞;于术后3个月对照两组的NIHSS评分评价神经功能受损恢复情况，并采用TIMI出血标准，分析2组患者出血并发症的发生率。结果：替罗非班组术后一周血管再闭塞比率显著低于双抗组;术后3个月替罗非班组NIHSS评分中位数显著低于双抗组;而联合替罗非班治疗组的急性脑梗死合并高血糖患者出血风险并无明显增加。结论：替罗非班联合血管内治疗急性脑梗死合并高血糖，能降低血管的再闭塞率，出血风险增加不明显，可有效的改善患者的预后。

【关键词】替罗非班;血管内治疗;急性脑梗死;高血糖;临床疗效

高血糖可发生于20%～40%m的急性脑梗死患者中，多项研究结果证明高血糖与缺血性卒中的梗死面积大小、死亡率及血管再灌注后出血风险的增加有关。目前rt-PA静脉溶栓仍是急性缺血性脑卒中治疗的首选方式，但其时间窗窄（4.5小时内），血管再通率有限（46%），再闭塞率较高（14%～34%），且对大血管（直径>2mm）闭塞疗效欠佳。因此，基于多项实验研究表明应对急性缺血性脑卒中患者早期进行血管内治疗。抗血小板药的应用是保证血管内干预有效的基础，但由于个体差异，目前尚无统一的用药方案。替罗非班是非肽类血小板糖蛋白（platelet glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，通过竞争性抑制纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体的结合，阻止血小板的交联及聚集，广泛应用于冠脉介入的治疗。近年来，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在治疗缺血性脑卒中的应用备受关注。因此，本研究通过对比分析，着重探讨替罗非班联合血管内治疗急性脑梗死合并高血糖的疗效及安全性。

1资料与方法

1.1一般资料 以2016年6月～2017年6月本科室收治的30例急性脑梗死伴高血糖患者为研究对象，入选标准：（1）发病6 h内入院;（2）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分4分以上，25分以下;（3）有脑功能障碍持续301T12n以上，不能自行缓解。4）空腹血糖>6.1mmol/L或随机血糖≥8mmol/L;5）患者或家属对相关手术操作知情同意，并签署同意书;6）凝血检查显示无出血倾向。排除标准：1）存在血管内治疗禁忌证;2）既往3个月内有头颅创伤史或经受重大手术者;3）血管内治疗过程中发现脑血管严重痉挛无法进行操作者;4）解剖学异常且不适合行血管内治疗对患者。将入选患者根据是否使用替罗非班分为替罗非班组13例，该组患者于血管内治疗后即开始使用替罗非班治疗，用法：替罗非班10mg静推后以0.1 ug/kg/min的速度静脉持续输注24-48小时，术后24小时行头颅CT，无出血予以双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）;双抗组17例，该组患者于术后24小时行头颅CT，无出血予以双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）。替罗非班组男7例，女6例;年龄44-78岁，平均（57.81±6.41）岁;症状发生到治疗的时间为（5.03±2.07）h。双抗组男11例，女6例;年龄45～76岁，平均（59.12±6.73）岁;症状发生到治疗的时间为（5.19±2.77）h。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>005），具有可比性。

1.2血管内治疗方法 1）动脉取栓术;2）中间导管吸栓;3）血管内支架成形术。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效评价：1）术后一周行头颅CTA检查，明确是否存在血管再闭塞，计算血管再闭塞比率;2）神经功能评分：治疗3月后，采用NIHSS评分评价患者神经功能受损程度，评分越高则病情越严重，为疗效判断的重要指标。

1.3.2出血评价：出血评价采用TIMI标准。1）大出血：颅內出血或临床可见出血（包括影像学诊断），伴血红蛋白下降>50g/L;2）小出血：临床可见出血（包括影像学诊断），伴血红蛋白下降30～50g/L;3）轻微出血：临床可见出血（包括影像学诊断），伴血红蛋白下降<30g/L。

1.4统计学处理 采用SPSS18.0软件进行统计分析，计量资料用（均数±标准差）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示;比较采用卡方检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1血管再闭塞率比较 替罗非班组血管再闭塞率较双抗组低，13例患者中有1例出现责任血管再闭塞，再闭塞率为7.69%;双抗组17例患者，3人存在责任血管再闭塞，再闭塞率为17.6%;两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2神经功能评分对比 2组治疗前NIHSS评分对比差异无统计学意义（t=0.79，P>0.05），术后即刻两组NIHSS评分较治疗前均有不同程度降低，差异具统计学意义。术后3个月替罗非班组较双抗组NIHSS评分更低，差异具统计学意义（t=2.21，P<0.05见表1）。

2.3出血并发症对比 两组对比，出血发生率无明显差异（30.8%vs23.5%，P>0.05）。其中多为鼻出血、牙龈出血、结膜出血、血尿等小出血。替罗非班组出现出血并发症共4例，其中小出血3例，颅内出血1例。双抗组出现出血并发症4例，其中小出血3例，颅内出血1例。

3讨论

急性缺血性脑卒中合并高血糖是常见的临床现象，约2/3的患者入院时合并高血糖或既往患有糖尿病。研究表明，伴高血糖的急性缺血性脑卒中患者的NIHSS评分显著高于正常血糖组患者，而基本治愈率较低，合并感染、心脏不良事件显著高于正常血糖组。血糖每上升1mmol/L，90天内死亡率增加2%。目前关于急性缺血性卒中患者进行静脉溶栓的安全性研究表明，高血糖可成为溶栓后症状性出血的独立危险因素。Wahlgren等研究表明急性缺血性脑卒中患者溶栓前血糖>11.1 mmol/L，溶栓后症状性出血的发生率高达25%。目前高血糖导致急性缺血性脑卒中患者溶栓后出现症状性出血的机制尚不明确，有研究指出，高血糖可能通过破坏血管内皮导致血液渗出;抑或通过破坏血脑屏障促进出血转化的发生。另有研究表明，长期的高血糖能够显著增加血液黏度，促进纤维蛋白原的水平升高，从而引起细小动脉血管狭窄、闭塞，导致脑灌注量减少，促使脑梗死进展。在临床上高血糖作为急性缺血性脑卒中预后预测因素尚未得到充分评价。因此，本文探讨急性缺血性脑卒中合并高血糖患者应用替罗非班联合血管内治疗的临床效果和安全性。在本研究中，替罗非班组13例患者中有1例出现责任血管再闭塞，再闭塞率为7.69%，较双抗组17.6%显著降低。而从出血转化方面来看，替罗非班组的出血转化率较双抗组稍高，两者对比无显著统计学差异。

研究显示，急性动脉闭塞的患者，早期行血管内治疗可以使患者实现治疗启动迅速，较高血管再通率及较低病死率等优点。但血管内治疗也存在一定的局限性，如直接损伤血管内皮，易致已开通的血管发生再闭塞等。因而《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南》建议：为减少再闭塞的风险，术中至术后可经静脉推注替罗非班进行治疗。Baik等研究大脑中动脉闭塞的患者静脉溶栓后动脉注入替罗非班，结果示40分钟后原闭塞血管内血流速度明显增快，且无患者出现出血。我们的研究也得出相同的结果。Suh等应用血管内治疗联合替罗非班，研究指出在11例患者中8例实现血管再通，仅有2例出现无症状性颅内出血。在本研究中，术后3个月替罗非班组较双抗组NIHSS评分更低，说明替罗非班与阿司匹林联合氯吡格雷治疗相比，可显著改善急性缺血性脑卒中合并高血糖患者的临床预后，改善患者神经功能缺损症状，提高日常生活能力。

总之，本研究结果表明替罗非班联合血管内治疗血管再闭塞比率显著降低;而术后90天NIHSS评分较双抗组显著降低;此外，联合替罗非班治疗组的急性脑梗死合并高血糖患者出血風险也无明显增加。但由于本研究样本量小，且为单中心研究，故存在一定的局限性。今后需不断积累病例，扩大样本量，进一步探讨是否需要在血管内治疗过程中及应用替罗非班时严密监测血糖水平，研究是否严格控制血糖能进一步降低出血转化的风险，使患者能够更好的从中获益。