基于改良德尔菲法的北京社区居家老年综合健康评估指标体系构建研究

朱凯怡，陶红

随着老龄化的进程，家庭结构核心化、小型化，老年人空巢化、高龄化，传统的家庭养老观念日益减弱，养老机构总体不足，社会养老保障压力日趋巨大，故目前的家庭养老、机构养老、社会养老等养老方式已经不再适合现在的生活模式［1］，所以“十二五”期间提出了以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的养老服务模式——社区居家养老［2］。但目前国内关于社区老年健康评估的研究起步较晚，已有的评估问卷对评估人员专业性要求较高，不利于非专业人员掌握，不适用于老年人进行居家健康评估。因此，本研究运用改良德尔菲法，构建北京社区居家老年综合健康评估指标体系，以期为社区居家养老的探索提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 选择咨询专家 咨询专家纳入标准：具备高级技术职称，从事相关工作时间为10年及以上，对本研究有兴趣且自愿参加。根据德尔菲法，一般建议选取15～50名专家［3］，但也有研究指出当专家人数接近15名时，进一步增加专家人数对预测精度影响不大［4］。因此，本研究从北京市各级医院、社区服务中心、健康教育中心、疾控部门、营养机构、体检中心等单位，选择从事临床医学、精神心理学、营养学、护理学、卫生教育与管理学、统计学等专业的20位专家。

1.2 研究方法 本研究采用改良德尔菲法，在广泛查阅相关文献后，结合本课题研究目的，以老年综合评估为基础［5-6］，形成北京社区居家老年综合健康评估指标体系（第1版）。于2017年12月—2018年3月通过电子邮件或当面呈递的方式向专家发放和回收咨询表。

1.2.1 第一轮专家咨询 第一轮专家咨询内容包括：（1）研究的背景资料，包括研究目的及方法、各级指标及评估量表说明；（2）专家基本信息，包括性别、年龄、学历、职称、专业和从业年限；（3）评估指标及对该指标评估方法的确立，专家对社区居家老年综合健康初步评估体系指标的重要性进行评分，选择是否同意该评估方法，并设修改意见栏，可对其进行补充说明；（4）专家自我评价，包括对指标的熟悉程度和判断依据。第一轮函询结束后，整理专家咨询结果，计算专家的积极程度、权威程度、各指标的重要性评分及变异系数以及专家对所有指标的协调程度，根据第一轮结果和专家建议，对初步拟定的评估指标及方法进行修改，形成北京社区居家老年综合健康评估指标体系（第2版）。

1.2.2 第二轮专家咨询 第二轮专家咨询内容包括：（1）反馈第一轮咨询结果；（2）评估指标及对该指标评估方法的确立；（3）各指标权重赋值；（4）专家自我评价。专家参考第一轮的结果反馈进行第二轮函询。第二轮函询结束后，再次计算专家的积极程度、权威程度、各指标的重要性评分、变异系数及权重以及专家对所有指标的协调程度，根据第二轮结果和专家建议，再次对修改后的指标进行修改，最终形成北京社区居家老年综合健康评估指标体系。

1.2.3 评分标准 熟悉程度按不熟悉、不太熟悉、比较熟悉、很熟悉、非常熟悉分别计为0.20、0.40、0.60、0.80、1.00。判断程度中，理论分析按判断依据的大、中、小分别计为0.30、0.20、0.10分，实践经验按判断依据的大、中、小分别计为0.50、0.40、0.20分，参考国内外文献、同行了解、直观分别计为0.10、0.05、0.05分［4］。重要性分为不重要、不太重要、一般、重要、很重要，分别计为1、2、3、4、5分。各指标权重评分由专家主观赋值，一级指标权重之和为100，二级指标权重之和为所属一级指标权重。

1.2.4 评价指标

1.2.4.1 专家积极程度 主要由咨询问卷的回收率表示，即回收咨询问卷数/发送咨询问卷数×100%。数值越大，专家积极程度越高，对本研究越关注。

1.2.4.2 专家权威程度 根据熟悉程度评分和判断依据评分计算权威程度，即权威程度=（熟悉程度+判断依据）/2，数值越高，权威程度越高，通常认为专家权威程度＞0.70，表示权威程度高［7］。

1.2.4.3 专家协调程度 指标重要性评分计算Kendall'sW协调系数，即Kendall'sW协调系数取值范围为0～1.000，当协调系数波动于0.400～0.500时，协调性较好。改良德尔菲法中专家意见逐渐趋于一致，即可停止咨询［8］。

1.2.4.4 指标筛选标准 指标重要性均数＜4.00和/或变异系数＞0.30［9］或与其他指标内容有重复的条目予以删除。

1.3 统计学方法 采用Excel 2007录入数据，采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料以相对数表示；计量资料以（x±s）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家基本情况 20名专家中，男4名，女16名；年龄37～65岁，平均年龄（47.7±6.2）岁；学历：博士12名（60.0%），硕士4名（20.0%），本科4名（20.0%）；职称：正高级别7名（35.0%），副高级别13名（65.0%）；专业：老年医学/内分泌/肾内科10名（50.0%），精神心理/神经内科/身心疾病3名（15.0%），健康管理与研究3名（15.0%），护理学2名（10.0%），统计学1名（5.0%），营养学1名（5.0%）；从业年限：10～20年者3名（15.0%），21～40年者16名（80.0%），40年以上者1名（5.0%）。

2.2 专家积极程度 两轮各发放咨询表20份，回收20份，回收率均为100.0%。

2.3 专家权威程度 两轮专家咨询的熟悉程度分别为0.73、0.74，判断依据均为0.89，权威程度分别为0.81、0.82。

2.4 专家协调程度 第一轮各指标重要性均数为3.80～4.80，变异系数为 0.09～0.37，协调系数为 0.341（χ2=132.778，P＜0.05）；第二轮各指标重要性均数为4.05～4.80，变异系数为0.09～0.23，协调系数为0.410（χ2=132.329，P＜0.05）。

2.5 咨询指标修改情况

2.5.1 第一轮专家咨询指标修改情况 第一轮专家咨询中，根据指标删除标准（见表1）及具体专家建议，删除了1个一级指标“经济医疗能力”和5个二级指标“用药情况”“焦虑状况”“跌倒危险性”“饮酒情况”“医疗可及性”。综合专家意见后，将二级指标“睡眠情况”放入一级指标“生理健康”下；一级指标“社会健康”下增加1个二级指标“家庭支持”；一级指标“生活方式”下增加1个二级指标“服药依从性”；在评估方法方面，结合社区老年人健康档案和慢病管理系统进行疾病评估。第一轮专家咨询后，删除6个指标，增加2个指标，形成5个一级指标、12个二级指标的北京社区居家老年综合健康评估指标体系（第2版）。

2.5.2 第二轮专家咨询指标修改情况 第二轮专家咨询中，根据指标删除标准（见表2），综合专家意见后，无删除、修改、增加指标。最终形成包含生理健康、精神心理健康、社会健康、日常活动能力、生活方式5个一级指标和综合患病状况、营养状况、睡眠情况、认知能力、抑郁状况、社会支持、家庭支持、生理性日常活动能力、工具性日常活动能力、吸烟情况、锻炼情况、服药依从性12个二级指标的北京社区居家老年综合健康评估指标体系。

表1 北京社区居家老年综合健康评估指标体系（第1版）指标情况Table 1 Evaluation index system for community in-home elderly （version 1）

表2 北京社区居家老年综合健康评估指标体系（第2版）指标情况Table 2 Evaluation index system for community in-home elderly （version 2）

3 讨论

3.1 构建北京社区居家老年综合健康评估指标体系的意义随着我国老龄化的日益加重，开展老年健康管理，实现健康老龄化，对社会发展和个体健康均有所助益。其中老年健康评估既是健康管理的关键，也是健康管理的基础，有着深远的研究意义。但目前国内有关社区居家老年健康评估研究尚处于探索阶段，多数侧重于专项评估或护理评估，如施学忠等［10］对老年人慢性病评估、赵若望等［11］对老年人躯体健康的评估；而综合评估，如上海复旦大学的《上海市老年人综合健康功能评估表》虽已有综合评分［12］，但内容繁杂，在指标权重均等性上也有待商榷，而且缺乏营养方面评估［13］，在实践过程中也经常面临专业医学人员不足、卫生经费不足等众多挑战。

所以本研究旨在探索社区居家老年综合健康评估模型，试图在社区资源的依托下，通过简单易行的测量方法及社区管理数据组建社区居家老年综合评估体系，使老年人可以居家完成自评项目并在社区服务中心或养老机构完成他评项目，从而进行初步、全面的健康评估，同时为“以居家养老为基础，社区服务为依托，机构养老为补充”的新型社区居家养老服务模式的探索提供借鉴和参考。在文献研究［5-6，14-16］的基础上，本研究引入老年综合评估方法，从生理、心理、社会健康、日常活动能力和生活行为多个维度、不同层次进行健康评估，评估内容较为全面，符合老年健康评估要求。同时考虑到居家老年人对家人的依赖性，家庭功能对老年人身心健康的影响性，本研究除在社会支持的评估外，增加了对家庭支持的评估；而且考虑居家老年人患病以慢性病为主，而慢性病的防控与生活习惯也有很大关系，本研究将其纳入评估范围内，充分体现了社区居家老年评估的特色。

3.2 北京社区居家老年综合健康评估指标体系的可靠性 本研究采用改良德尔菲法对评估指标进行确立。首先在咨询专家的选择上确保了科学性，20名专家涵盖了内分泌学、老年医学、肾内学、精神心理学、神经内科、身心疾病、营养学、护理学、健康管理与研究、统计学等多个领域，且均是副高级别以上职称，充分体现了专家的权威性和可靠性。其次，两轮专家咨询的积极程度均为100.0%，表明专家对本研究的积极性很高；两轮的专家权威程度均＞0.70，说明专家对各指标具有较高的权威性，评估结果可靠。最后，两轮专家咨询的协调系数逐步提高，最终协调系数为0.410，表示专家对所有指标的一致性较好，且意见趋于统一，可以停止咨询，咨询结果具有科学性。

3.3 本研究的局限性 本研究的评估体系中的评估方法包括部分自评量表，要求评估对象有一定的文化水平和认知能力且意识清楚，所以对文盲、阿尔茨海默病、严重精神障碍或意识不清的老年人不能评估。本研究构建的指标体系尚属探索阶段，目前还仅在理论范畴。下一步可在小范围的老年人群中进行预评估，根据实际评估中出现的问题，进一步完善并制定出更科学、准确、合理的评估指标和方法。之后在大范围人群应用中如何与社区管理系统紧密结合，由何种部门负责，所需人员及花费等问题也有待商榷。

本研究通过改良德尔菲法构建的北京社区居家老年综合健康评估指标体系具有一定的科学性和可靠性，远期拟借助“互联网+”模式，开发健康评估软件，建立线上管理平台，定期进行健康评估，监测健康动态，及时反馈健康状况，为居家养老者提供可靠的医疗决策参考。

志谢：感谢参与专家咨询的赵静老师、张菁老师、许兰平老师、田向阳老师、杨晓辉老师、夏萌老师、裴育老师、王熙然老师、陈瑾老师、卢燕玲老师、李明子老师、曾哲淳老师等专家以及魏公村社区卫生服务站的王茜老师对社区工作的讲解。