黏膜下移袋形缝合术治疗低位肛瘘

杨建华，王晓鹏，张一辉，何宗琦

肛瘘是常见的肛门直肠疾病，手术是其唯一的根治方法，目前术后创面多采用开放式处理，因此常常会出现假性愈合、创面愈合较慢、病程较长等问题[1]。故临床上对于在保证手术根治性前提下如何维护肛门的正常形态与功能，减轻患者的痛苦，缩短创面愈合时间，是值得临床医生研究的课题。袋形缝合技术较早应用于藏毛窦手术，因其可以缩小创面，减少出血风险，缩短创面愈合时间，故后来常被用于肛瘘手术[2]。黏膜下移袋形缝合术是在袋形缝合的基础上，结合肛瘘推移皮瓣技术，由南京中医药大学谷云飞教授创立。我院肛肠科于2015年5月—2016年6月利用黏膜下移袋形缝合术治疗低位肛瘘，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共42例，按随机数字表分成治疗组21例，对照组21例。治疗组男18例，女3例，年龄21～50岁，病程3个月～11年。对照组男17例，女4例，年龄22～49岁，病程4个月～8年。两组患者性别、年龄、病程等无统计学差异（P＞0.05）。1. 诊断标准 参照《肛瘘临床诊治指南》（2006版）[3]中低位肛瘘的诊断标准：（1）内口位于齿线处；（2）瘘管位于外括约肌深部以下者；（3）有一个或一个以上内口或外口者。

1.3 纳入标准及排除标准 纳入标准：（1）符合上述低位肛瘘的诊断标准；（2）年龄19～55岁；（3）没有肛瘘手术史，且自愿参与治疗观察，并签署知情同意书者。排除标准：（1）不符合上述纳入标准者；（2）合并有溃疡性结肠炎、克罗恩病等炎症性肠病患者；（3）患有白血病、恶性肿瘤、结核等病史患者；（4）妊娠期或哺乳期妇女；（5）女性前侧肛瘘患者；（6）中途停止接受观察治疗的患者。

1.4 治疗方法 采用腰硬联合麻醉成功后，患者取侧卧位或者俯卧折刀位，常规消毒，铺巾置单，行探针、双氧水试验等检查，明确内口位置，并行直肠指诊排除肠道肿瘤的可能。治疗组采用肛瘘切除加黏膜下移袋形缝合术：探针由外口探入，从内口探出，沿探针切开瘘管壁，完整切除管壁坏死组织，进一步扩大切除内口，修剪创面，使其呈“V”形，并将内口黏膜向上游离约1 cm，用4～0可吸收缝线（强生上海医疗器械有限公司生产）由内口黏膜往外，将其无张力缝合在齿线下约0.5 cm处，再将两侧创缘皮肤与创面组织行袋形缝合，两针之间距离约0.5 cm，进而使创面缩小，注意中间保留部分创面，以利引流。查无明显活动性出血，创面放置凡士林纱条和无菌纱布，加压包扎。对照组采用常规肛瘘切开术治疗。

1.5 术后处理 （1）限制排便24 h，术后6 h进食流质，术后第1 d进食半流质；（2）适当应用抗生素及止血药物静脉滴注3 d左右预防感染及出血；（3）每日早晚各用一次本院自制的中药煎剂（大黄、黄柏、苦参、马齿苋、鱼腥草等）坐浴熏洗20 min。

1.6 疗效判断标准 根据《中医病证诊断疗效标准》[4]制定疗效判定标准：（1）创面完全上皮化，患者症状及体征均消失者为治愈；（2）创面未完全愈合，创面愈合率大于50%，患者症状及体征改善者为好转；（3）术后创口长期不愈合，创面愈合率小于50%，患者症状及体征没有改善者为无效。

1.7 观察指标 （1）创面愈合时间：以术后第1 d开始计算，至创面完全上皮化为准。（2）创缘水肿：Ⅰ度为创缘少许水肿，触痛（±）；Ⅱ度为创缘明显水肿，疼痛剧烈，甚至影响正常生活和（或）睡眠。（3）术后疼痛：采用VAS法，即以10为标尺，由患者根据疼痛程度自我选择，0为不痛，10为极度疼痛；轻度疼痛为0～3分，中度疼痛为4～6分，重度疼痛为7～10分。（4）术后出血：创面无明显出血为Ⅰ度；创面有少量渗血，排便时无滴血为Ⅱ度；创面渗血较多，排便时滴血为Ⅲ度；术后大出血为Ⅳ度。（5）术后两组患者愈合疤痕面积比较：愈合疤痕面积用直尺测量最大直径和横径相乘计算而得。（6）术后肛门功能采用Wexner的肛门失禁评分进行比较。

1.8 统计学分析 所有数据均采用SPSS20.0软件进行数据分析，计数资料组间采用卡方检验，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 治疗结果

2.1 临床疗效比较 治疗组和对照组的治愈率均为100%，两组在临床总体疗效方面比较无显著性差异（P＞0.05）。

2.2 术后疼痛、水肿和Wexner肛门失禁评分比较 两组患者在术后疼痛、水肿和术后肛门功能方面无显著性差异（P＞0.05）。具体见表1。

表1 术后疼痛、水肿和Wexner肛门失禁评分比较

2.3 术后出血情况比较 治疗组术后创面出血情况明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。具体见表 2。

表2 术后出血情况比较

2.4 创面愈合时间及愈后疤痕面积比较 两组患者在术后创面愈合时间、和术后疤痕面积比较均存在显著性差异（P＜0.05），说明治疗组在减小疤痕面积以及缩短创面愈合时间方面优于对照组。具体见表3。

表3 创面愈合时间及愈后疤痕面积比较

2.5 术后随访 两组患者术后均随访3个月～1年，未见复发。

3 讨论

低位肛瘘的瘘管位于外括约肌深部以下，其在临床中多能一次性手术根治[5]。传统的手术方法为切开或者切除术，创面多为开放式，引流通畅，感染机会少，不复发，疗效确切，但也存在着许多缺点，如术后创面较大、容易出血，病程较长、愈合慢等[6]。而袋形缝合技术的出现刚好解决了这一难题。

袋形缝合技术较早应用于藏毛窦的手术，为了减少创面出血和促进创面愈合[7]。1998年Ho等[8]率先报道了将袋形缝合术应用于肛瘘手术中，其临床研究显示：袋形缝合组51例患者中仅有1例有肛门漏气，而在单纯切开组52例患者中则有6例出现肛门漏气，其认为是由于手术切开了部分外括约肌，以及术后疤痕和肛管畸形引起的轻度肛门功能下降表现，但是袋形缝合可以保护缩小疤痕面积，减少肛管缺损，从而可以更好的保护肛门功能。Pescatori等[9]通过对22例袋形缝合组和24例单纯切开组的比较，发现袋形缝合能够有效的缩小术后疤痕面积[(1749±66) mm2～(819±38) mm2减 少 到 (217±15) mm2，P＜0.001]， 并且能够减少术后出血的发生率（36% vs 46%，P＜0.05）。李晓静[10]通过观察40例低位单纯性肛瘘患者行肛瘘切除加袋形缝合术，发现袋形缝合术在不增加术后疼痛的基础上，可以促进创面愈合、减少术后出血风险，并且能够缩小愈后疤痕面积。我院肛肠科在此基础上将黏膜下移袋形缝合术应用于低位肛瘘中，取得了满意的疗效。从本文结果中可看出，与对照组相比，在术后疼痛、水肿和肛门功能方面两者无显著性差异（P＞0.05），但是在术后创面愈合时间、术后出血情况、术后疤痕面积方面两组均存在显著性差异（P＜0.05）。

黏膜下移袋形缝合术是南京中医药大学谷云飞教授依据肛管高压带理论，通过黏膜下移的方法，将齿线区域完全覆盖，从而封闭部分高压带创面，避免术后异物刺激，亦可起到预防术后假性愈合的效果。李丽梅等[11]通过对20例黏膜下移袋形缝合术和20例单纯切开术进行比较，发现黏膜下移袋形缝合术可以降低术后出血风险、加快术后愈合时间、缩小术后创面大小以及愈合后创面疤痕面积大小。本研究显示，治疗组的术后出血风险明显低于对照组（P＜0.05），术后创面愈合时间和愈后疤痕面积与对照组比较亦具有显著性差异（P＜0.05），进一步证实了黏膜下移袋形缝合术的临床疗效确切。但在临床操作时需注意以下两点：①黏膜游离时要注意黏膜的血供，不能太薄，防止黏膜瓣坏死，同时要尽量无张力的进行黏膜缝合，在缝合时可以稍带些肌层；②在将两侧皮肤与创面基底部进行缝合时，注意引流通畅，不能一味地缩小创面，要做到既缩小了创面，又引流通畅的效果。

综上所述，黏膜下移袋形缝合术应用于低位肛瘘中不但能够有效的保护肛门功能，减少术后出血的风险，而且能够进一步缩小术后疤痕，缩短创面愈合的时间，符合当前加速康复外科的发展要求，值得临床推广使用。