59例因视神经损害致无光感病例临床疗效评价分析

梁俊 ，李满 ，赵子德 ，柏梅 ，杨继若 ，梁丽娜 ，王影

视神经病变是眼科最常见的病症之一，其致病原因相对复杂，且发病率高，而常见的导致视神经损害的主要有外伤、炎症、缺血、压迫与浸润、遗传、中毒、放射性、青光眼、营养障碍等。因视神经损害导致视力至无光感的患者，如何确定治疗方案，在发病多久的情况下该放弃治疗，困扰着广大患者及医生。因此，本课题组回顾性分析本院无光感视神经病变患者59例治疗情况及疗效，以供参考，报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选取2013年3月至2018年3月，在中国中医科学院眼科医院神经眼科病区住院治疗的59例（73只眼）入院时无光感患者作为研究对象，其中男37例，女22例，最小6岁，最大78岁，平均年龄（35.39±20.53）岁。 病因分析：外伤 26 例（31 只眼）；视神经炎17例（20只眼）；颅脑占位术后13例（19只眼）；放射性视神经病变3例（3只眼）。

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

1.2.1 诊断标准 （1）患者伴有明确的外伤病史或视神经炎病史（MRI显示异常信号）或颅脑占位术后病史或放射性视神经病变病史 （明确的头颅治疗病史）,患者入院时视力无光感；（2）瞳孔直接对光反射障碍；（3）诊断符合外伤[1]、颅脑占位术后[2]、视神经炎[3]、放射性视神经病变[4]的诊断标准。

1.2.2 纳入标准 （1）明确视力无光感，视觉诱发电位（VEP）无波形；（2）年龄在＞3 岁，且≤80 岁之间者；（3）符合上述诊断标准。

1.2.3 排除标准 排除代谢、中毒、青光眼、视网膜脱离等视神经视网膜疾病导致的无光感。

1.3 方法

1.3.1 外伤、颅脑占位术后、放射性视神经病变 患者入院后均采用辨证中药联合针刺，以及营养神经改善循环药物治疗。

1.3.2 视神经炎 在急性期均采用甲强龙冲击治疗（成人：1000 mg×3 d→500 mg×3 d→250 mg×3 d→1～1.5 mg/kg强的松口服减量；儿童：250 mg×3 d→125 mg×3 d→1～1.5 mg/kg 强的松口服减量）， 同时配合中药辨证施治及营养神经治疗；缓解期，采用治疗方案同外伤等其他视神经病变患者。

1.4 观察指标

入院时及针刺治疗后进行视力 （国际标准视力表）和视野（OCTOPS900自动视野计）检查，以视力、患病时间、出现光感时间、有效率为观察指标。

1.5 疗效评价

针刺治疗后进行疗效评价[5]。（1）显效：视力提高3行以上（含3行），视野的平均光敏感度提高5 dB或视野中心暗点缩小。（2）有效：视力提高1～2行，视野的平均光敏感度提高2 dB，或视野绝对暗点变为相对暗点。（3）无效：视力、视野无改善或退步。

1.6 统计方法

采用统计软件SPSS23.0对数据进行分析，组间比较采用Fisher精确检验，若P＜0.05，认为比较有统计学意义。

2 结果

2.1 不同病因视神经病变疗效评价

纳入病例共计59例 （73只眼），其中外伤26例（31只眼），患病时间最长1年，最短7 d。有视力恢复者患病时间最长1个月，共计4只眼，总有效率12.90%。在1个月内外伤者共6例（6只眼），有效率为66.67%。视神经炎17例（20只眼），患病时间最长20个月，最短2 d，视力恢复患病时间最长为20个月，共计11只眼，总有效率为55.00%。颅脑占位术后13例（19只眼），术后最长时间4年，最短10 d。有视力恢复者1例（1只眼），该患术后时间为4年，有效率5.26%。放射性视神经病变3例（3只眼），发病最长1年，最短4个月，无患者有视力恢复。不同病因引起的无光感的治疗预后，经卡方检验，χ2=18.18，P＜0.01，差异有统计学意义。 （表 1）

表1 不同病因视神经损害病例疗效评价表

2.2 糖皮质激素与视神经管减压手术对外伤性视神经病变的影响

外伤性视神经病变共有26例（31只眼），9例（9只眼）在急性期均采取过大剂量糖皮质激素冲击或视神经管减压手术治疗，入院前仍无光感。其中4例（4只眼）经中医综合治疗后有视力恢复，另外5只眼仍为无光感。未经上述西医治疗的22只眼，经中医综合治疗后仍为无光感。

2.3 大剂量糖皮质激素冲击对无光感视神经炎视力恢复的影响

17例（20只眼）视神经炎患者中，特发性视神经炎7只眼，视神经脊髓炎谱系疾病8只眼，感染相关性视神经炎3只眼，免疫相关性视神经炎2只眼（表2）。在住院过程中进行大剂量糖皮质激素冲击者8只眼，无冲击治疗12只眼，糖皮质激素冲击后出现视力恢复者7只眼，无糖皮质激素冲击出现视力恢复者4只眼。糖皮质激素组有效率87.5%，非糖皮质激素组33.3%，P=0.028，差异有统计学意义。

表2 17例无光感视神经炎患者（20只眼）临床疗效对比表

3 讨论

外伤、炎症、肿瘤压迫与浸润、放射性损害时导致无光感是常见视神经损伤原因。无光感情况在缺血性、遗传、营养障碍性视神经损害中鲜有发生。有研究报道[6]420例非动脉炎性前部缺血性视神经病变（Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy，NAION）患者临床特征，显示视力均在光感以上，Tsaqkataki M等[7]发现1例斜视术后2 d突发NAION无光感，Votruba M[8]等发现常染色体显性视神经病变 （autosomal dominant optic atrophy，ADOA）未见无光感病例报道。本研究未见无光感NAION、ADOA及Leber遗传性视神经病变（Leber's hereditary optic atrophy，LHON）病例，提示在临床过程中，视力下降至无光感者，病因诊断为前者可能性极低。

Kanamori A等[9]认为外伤性患者4～6周后出现视神经萎缩，创伤后2周视网膜周围神经纤维层厚度和RGC复合物开始减少，所有病例均在20周后趋于平稳。外伤后无光感者的视力恢复率平均为30.00%[10]，本研究中，外伤初期进行大剂量糖皮质激素冲击或联合视神经管减压术者视力恢复概率更高，在1个月的急性期内，有视力恢复的患者有效率达66.67%，有研究认为在应用常规西药的同时辅以中医治疗，可以促进患者视力的恢复[11]，由于本研究中1个月内患病例数较少，中西医结合疗效有待于进一步验证。

近些年，临床对视神经炎的分类及认识越来越深入，无光感情况在视神经炎患者中较为多见，有研究认为大剂量糖皮质激素治疗对视神经炎最终视力结局无改善作用，但可以缩短视力恢复的时间[12]。本研究结果显示大剂量糖皮质激素冲击过程中，患者出现视力恢复的概率更高，除1例患者外，其他患者均处于发病2个月以内，说明患者处于炎症急性期视力恢复较好。在本研究中，有1例特殊病例（病例14），AQP4检测阳性为NMO-SD，左眼无光感20个月，右眼反复发作3次，每次发病时都有糖皮质激素冲击治疗，前2次冲击治疗时右眼视力有提高，但左眼一直无光感，视力未改善。第3次右眼视力再次下降，予以糖皮质激素冲击治疗后，视力有提高，同时还予以双眼针刺及穴位注射治疗，1个月后，患者自觉左眼有光感，最终视力提高至手动/20cm。乔喜珍[13]认为无光感球后视神经炎只要视盘未出现褪色，恢复部分视力是有可能的，关键在于早期及时积极的治疗。本例患者左眼视力下降已20个月，视盘色淡，且第3次右眼视力下降时，眼眶MRI显示左眼视神经未见炎症反应。予以患者针刺、中医辨证用药、穴位治疗后，出现视力恢复，这种情况临床十分罕见，笔者推测该患左眼视神经炎症在反复糖皮质激素冲击过程中有较好的控制，在联合中医治疗后，提升了视力恢复的几率，具体实际原因仍有待于进一步探索。

颅脑占位术后的无光感患者视力改善疗效较差，可能与术前视束或视神经视交叉受压有关，陈学超[14]曾报道一例颅咽管瘤右眼失明4个月术后视力恢复患者，术后2 d出现光感，这可能与手术解除视神经视交叉压迫有关。本报告中都是颅脑占位术后视力仍为无光感的患者，经综合治疗后视力改善较差，但有1例6岁女童颅咽管瘤术后4年，经治疗后视力由无光感变为光感，对侧眼视力由0.02提升至0.06，提示儿童视神经损害病例视力恢复与成人可能存在差异。

Indaram M等[15]认为放射引起的视神经病变（RON）是一种医源性并发症，在放射治疗后的几个月到几年内，会导致单眼或双眼严重不可逆的视力丧失。本研究中有3例放射性视神经病变患者，经治疗后均无改善，且对侧有视力眼经治也无改善，说明该类疾病还需进一步探索有效方法。

综上所述，无光感患者视力一般都比较难恢复，但是不同病因预后不同，对外伤引起的无光感患者发病1个月内与视神经炎者2个月内恢复视力的概率较高，积极开展急性期的抢救治疗，对于患者视力预后有重大意义。颅脑占位术后的患者，尤其是幼儿，即使发病时间较久，亦可考虑顺应患儿的生长发育尝试治疗。