HAMA在下肢静脉溃疡患者中的应用相关性分析

王艳红 马云龙 孙云朝 楚信强 张 雅 张 欣 张 婷

河北省中医院周围血管外二科，石家庄市 050000

下肢静脉性溃疡 （venous leg ulcer，VLU） 又称为“臁疮”，其发病率为0.5%～1.0%[1]，具有反复发作， 缠绵难愈等特点。患者常伴有焦虑、紧张、抑郁等负性情绪[2-3]，使治疗过程相对困难和棘手。随着医疗水平的提高，治疗手段多样性的建立，对VLU的相关研究有了全新的认知。在对患者进行个体化常规中西医结合治疗的同时，心理研究和治疗作为一种辅助治疗方式，在整体治疗过程中具有重要的作用，一方面：消极的不良情绪会加重溃疡疼痛的敏感性，降低机体的免疫力，促进炎症、感染的发生，不利于疾病的恢复。另一方面：积极乐观的情绪状态可以促进患者溃疡创面愈合，进而改善患者的精神面貌[4-5]。为了探究和证实在不同情绪状态下，患者溃疡创面愈合程度的不同变化情况，使用汉密尔顿焦虑量表（hamilton anxiety scale，HAMA）对患者的心理状况进行评估，为临床治疗提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年01月至2018年10月于河北省中医院周围血管外科住院治疗的179名VLU患者作为研究对象，男性95例，女性84例，左下肢98例，右下肢81例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）下肢浅静脉曲张性溃疡者，中医辨证分型为湿热瘀阻型者；（2）年龄范围50～70 岁；（3）踝肱指数（ankle-brachial index，ABI）：＞0.8；（4）创面面积5～15 cm2者；（5）临床—病因—解剖部位—病理生理（clinical-etiology-anatomy-pathophysiology，CEAP）[6]：C6 级患者；（6）无糖尿病史或否认糖尿病病史；（7）神志清楚，自愿参加HAMA量表调查，且HAMA量表评分≤29分。排除标准 ：（1）静脉性溃疡属血栓后综合征或髂静脉压迫（Cockett）综合征者；（2）静脉性溃疡合并糖尿病者，合并严重心、肝、肾疾患者或合并自身免疫性疾病者；（3）极重度焦虑，HAMA量表评分＞29分者，神志异常拒绝配合HAMA量表调查者。

1.3 诊断标准

1.3.1 中医诊断标准

参照新世纪全国高等中医药院校教材《中医外科学》[7]及中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》[8]：下肢局部见一溃疡，大小不等，多表浅，疮面肉色灰白、淡红或紫暗，表面或附有黄色脓苔，疮口凹陷，边缘形如缸口，脓水清稀，呈灰黑或带绿色，带腥味。溃疡周围可伴有湿疮、静脉曲张、色素沉着。疮口难愈，愈后易溃，反复发作。

1.3.2 西医诊断标准

参照《现代创伤修复学》[9]：溃疡发生于踝周及小腿下1/3处，溃疡周围皮肤伴有色素沉着、湿疹、脂质硬皮症、白色萎缩形成等基本临床表现者，经常规治疗1个月以上未愈合者。

1.4 方法

1.4.1 问卷调查

在入院第1天和出院前1天由同一名经过心理知识培训的调查员，对179例VLU患者进行HAMA量表评分。调查员通过对相关条例解释和告知，在取得患者配合后，对患者进行历时约15 min调查，根据患者的相关描述，对其进行评分，对患者不愿意回答或者描述不清的选项进行标记，结合患者的实际情况做出参考评分，整个操作过程要求环境安静适宜，注意保护患者个人隐私。调查问卷发放179份，回收179份，回收率100%，回答率均为95%以上；其中3人出现回答模糊，分别为第8、13、14条目；2人回答出现缺项，均为第14条目。

HAMA量表由躯体性焦虑和精神性焦虑两个维度组成，其中躯体性焦虑包括对肌肉系统、感觉系统、心血管系统症状、呼吸系统症状、胃肠道症状、生殖器泌尿系症状和植物神经系症状7项；精神性焦虑包括：焦虑心境、紧张、害怕、失眠、认知功能、抑郁心境以及会谈时行为表现7项。共有14个条目，每个条目按照：无（0分）、轻度（1分）、中度（2分）、重度（3分）、极重（4分）5个级别进行度量和正向计分，累计得分越高，说明焦虑程度越重，焦虑级别越高。评价一般从量表的临床效度、信度和患者可接受程度3方面进行。量表效度KMO=0.568，信度 Cronbach's α=0.967。

1.4.2 评价指标

（1）HAMA量表评分及分级[10]：≥29分为极重度焦虑；21～28分为重度焦虑；14～21分为中度焦虑；7～14分为轻度焦虑；＜7分为无明显焦虑症状。根据患者入院第1天HAMA量表评分对179名VLU患者进行焦虑评级和分组：第1组：重度焦虑者（22～28分）；第2组：中度焦虑者（15～21分）；第3组：轻度焦虑者（8～14分）；第4组：无明显焦虑者（0～7分）

（2）溃疡创面面积：溃疡创面面积计算以安舒妥贴膜外覆创面，细红笔沿创缘画线，按贴膜上的方格数计算创面面积。

（3）溃疡愈合时间：从患者入院第1天到患者溃疡愈合结痂为患者溃疡愈合时间。溃疡愈合结痂参照《中药新药临床研究指导原则（试行）2002》[11]，具体如下：临床痊愈（完全愈合），中医临床症状、体征消失或基本消失，症候积分减少≥95%；显效，中医临床症状、体征明显改善，症候积分减少≥70%；有效，中医临床症状、体征均有好转，症候积分减少≥30%；无效，中医临床症状、体征均无明显改善，甚至加重，症候积分减少＜30%。治疗2周后，统计患者溃疡完全愈合（结痂脱落创面闭合）的例数，计算溃疡愈合率、总有效率。溃疡愈合率=（溃疡完全愈合例数/总例数）×100%；总有效率=[（临床痊愈+显效+有效）/总例数]×100%。

（4）采用糖尿病足筛查诊断箱中的检测项目测量重新灌注时间（re fill time ，RT）、静脉压力值（venous pressure，Vp）值，取患者入院第1天的RT、Vp平均值为参照指标。测量方法如下，嘱患者脱去鞋袜，坐于带有靠背的椅子上，使上身与下身呈110°夹角。双脚与地面垂直并置于干净、温度适宜的地板上。然后将多普勒探头黏于被测下肢的内踝上方10 cm处，打开多普勒，嘱患者跟随显示屏上的示范方法（被测下肢的脚跟不离开地面，脚尖抬起尽量背屈，然后放下）。如此反复10次即可活动被测肢体，记录测量数值。

1.4.3 分组

第1组为重度焦虑者25例，左肢15例，右肢10例，年龄51～68岁，病程2个月～16年；第2组为中度焦虑者48例，左肢28例，右肢20例，年龄50～70岁，病程3个月～17年；第3组为轻度焦虑者49例，左肢26例，右肢23例，年龄53～70岁，病程6周～19年；第4组为无明显焦虑者57例，左肢29例，右肢28例，年龄52～69岁，病程30 d～20年。4组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

1.5 治疗

1.5.1 基础治疗

4组患者给予相同的基础治疗：（1）输液治疗，常规使用红花黄色素氯化钠注射液（每瓶100 ml，含红花总黄酮80 mg和氯化钠900 mg）静脉滴注（滴速不高于30滴/分），每日1次，每次1瓶，连续静点两周为一疗程；（2）弹力绷带加压包扎，外科常规无菌换药后，使用无菌纱布覆盖创面、弹力绷带加压包扎，自足踝远端由远及近加压包扎患处，压力强度由足部远端往上逐渐减弱，松紧度以患者感觉适度为宜；手术患者，每3～7 天 1次；中药内服外洗者：每日1次；日常嘱患者卧床休息时，适当抬高患肢，以将下肢抬高15～30°为宜。对4组患者讲解VLU的相关基础知识和保健措施，治疗期间不对患者进行任何心理干预。

表1 4组患者一般临床资料比较

表2 入院及之治疗前后HAMA量表评分和溃疡创面面积及溃疡愈合时间比较

1.5.2 中西医结合治疗

4组患者均采用个体化的常规中西医结合治疗：（1）第1组，采用腔内血管射频消融术联合局部曲张静脉点状剥脱术（15例）+中药内服外洗治疗（10例）；第2组：采用腔内血管射频消融术联合局部曲张静脉点状剥脱术（24例）+中药内服外洗治疗（24例）；第3组：采用腔内血管射频消融术联合局部曲张静脉点状剥脱术（24例）+中药内服外洗治疗（25例）；第4组：采用腔内血管射频消融术联合局部曲张静脉点状剥脱术（25例）+中药内服外洗治疗（32例）。

1.6 统计学方法

以SPSS 23.0统计软件进行统计，计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；多组间比较采用单因素方法分析，进一步两两比较采用Dunnett-t检验；计数资料采用n（%）表示，溃疡愈合率和总有效率采用Pearsonχ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入院及之治疗前后HAMA量表评分、溃疡面积大小及溃疡愈合时间比较

组内比较：治疗2周后4组溃疡面积与治疗前比较，差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）；出院前1天HAMA量表评分与住院第1天比较，仅第3组差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。（2）组间比较，治疗2周后，4组溃疡创面面积比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）；进一步两两比较，第4组1、2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。住院第1天和出院前1天4组HAMA量表评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）；进一步两两比较，住院第1天和出院前1天，4组HAMA评分逐渐下降，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。4组患者溃疡愈合时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）；进一步两两比较，第1、2组愈合时间高于3、4组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表3 4组患者溃疡愈合情况

2.2 溃疡愈合率及总有效率比较

第4组患者溃疡愈合率为89.47%（51/57）及总有效率96.49（55/57）均为最高；4组愈合率及总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

3 讨论

在临床上，下肢静脉溃疡作为一种慢性难治性疾病，其主要症状是疼痛，最明显的体征是溃疡创面的形成。在生理学上，下肢血管壁的舒缩受到神经、体液和代谢共同调节[12-14]，而在心理学上，疼痛作为一种应激源，会对患者的情绪有所影响，长期的慢性疼痛刺激会降低患者的生活自信心；身体的缺陷，会使患者感到自卑、不自信等，加上部分患者需要长期的服药、换药治疗，一些患者很可能因为短时间不能取得较好的治疗效果，在情绪上出现焦虑、紧张不安等负性情绪变化[13-14]。HAMA量表调查不同阶段的焦虑情绪对VLU患者整体疗效产生的不同程度的影响，4组患者采用基本相同的治疗方法，且一般资料比较，差异无统计学意义的基础上，重度、中度组焦虑患者的整体疗效较轻度、无明显焦虑组患 者偏低，重度、中度组患者的溃疡创面愈合速度明显较慢；溃疡愈合时间显著延长；溃疡创面愈合率、总有效率均较轻度、无明显焦虑组低，而轻度和无明显焦虑患者在整体治疗过程中均取得了较为显著的疗效，差异有统计学意义。在通常情况下，适度的情绪反应一般不会对机体内环境的稳态形成影响[15-16]，而长期、持久的负性情绪状态的形成，则通过自主神经系统对内分泌和免疫系统的影响，使人体内环境的稳态发生改变，导致心血管系统局部血管的免疫力、抗感染能力等功能发挥失常，进而使机体局部血管逐渐出现收缩和狭窄、血管壁弹性降低、血流速度减慢、微小血栓形成、免疫力下降、抗感能力降低等变化，这些改变均不利于溃疡创面的愈合[10]。

本研究从心理层面剖析VLU患者所面临的疾病问题，对疾病的整体研究和治疗有了全新的指导，在对VLU的全面治疗过程中，常规的中西医结合联合治疗至关重要，而心理治疗作为疾病恢复过程中的辅助治疗手段也是必不可少的。尤其对于病程长、病情反复发作且不适宜手术的VLU患者，在治疗过程出现负性情绪问题时，要积极给予心理疏导，改善患者的心理认知功能，对其行全面有效的相关治疗，从而减少VLU的发病率，提高VLU患者的治愈率，提高人群生命质量[17]。