程 明,吴杨玲,江 娇,杨 涛,王 跃
1.四川省医学科学院·四川省人民医院 骨科 (成都 610072);2.成都市金牛区人民医院 康复科(成都610036)
异位骨化,又称骨化性肌炎,是指在非骨组织内的大量新骨和/或软骨形成,分为获得性和原发性两类,其中获得性多见,又以肘关节脱位、肘关节骨折后发生的创伤性异位骨化最为常见:约3%的肘关节脱位发生异位骨化,合并骨折时达15%~20%,合并颅脑外伤时达76%~89%;异位骨化是肘关节创伤后的严重并发症,严重影响肘关节功能的康复[1-4]。由于发病机制尚未完全阐明,目前缺少公认有效的治疗方法,一旦出现异位骨化处理棘手[5]。笔者在临床工作中发现关节松动术后予以加压冷疗,可能对预防异位骨化发挥积极作用,因此设计开展了一项前瞻性随机对照试验,以验证该干预措施是否能预防异位骨化,现报道如下。
选取2014年9月到2015年11月间于四川省医学科学院·四川省人民医院就诊并诊断为“肘关节骨折术后关节僵硬”,但不伴异位骨化的患者(纳入排除标准见后),共72例。样本量计算方法(根据临床经验,加压冷疗组异位骨化发生率接近0,对照组异位骨化发生率约20%,设α=0.05,β=0.1,按优效性试验,1∶1设计,样本量应至少大于16对;因此我们按照通常学者接受的30对,扩大20%的脱失率,确定本研究共纳入72例患者)。纳入标准:诊断为肘关节骨折术后关节僵硬;解剖复位,坚强固定,对位愈合;影像学资料显示未发生异位骨化;意识清楚,沟通无障碍;知情同意。排除标准合并严重基础疾病(如:重要脏器中重度功能不全,未控制的慢性全身性疾病等);患雷诺综合征,其他血管痉挛性疾病,血栓性动脉炎,对低温过敏等不适合加压冷疗者。所有患者被按照纳入先后顺序,根据电脑生成的随机数字,按照1∶1的比例随机分为两组,每组36例。两组患者研究中均依从性良好,无脱落、失访病例。
两组患者均知情同意,在研究中依从性良好,无脱落、失访病例。两组患者入组时,年龄、性别、病程、原发损伤(尺骨鹰嘴骨折11例Vs10例,桡骨头骨折8例Vs7例,肱骨髁间骨折7例Vs7例,尺桡骨骨折6例Vs7例,肱骨外上髁骨折6例Vs5例,列联表卡方检验2=1.652,P=0.799)、骨折愈合状态、创口感染史(3例Vs2例,2=0.215,P=0.643)、伴神经损伤例数(5例Vs6例,2=0.107,P=0.743)、既往其他骨折次数(4例Vs2例,2=0.727,P=0.399)、主动rom活动度评分、VAS疼痛评分、Mayo肘关节评分(t=0.128,P=0.899)、Mayo肘关节评级、健侧肘关节周径(t=0.165,P=0.870)、患侧肘关节周径(t=0.085,P=0.932),差异无统计学意义,具有可比性(表1)。
表1 两组入组时基本情况比较
所有受试者均由同一医生施行关节松动术治疗(每周5次,连续3周:让患者处于舒适放松的无痛体位,充分暴露肘关节位置,采用澳大利亚Maitland 4级手法,I、Ⅱ级用于因疼痛而引起的关节活动受限,Ⅲ级用于治疗关节疼痛伴僵硬,Ⅳ级用于治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的活动受限。治疗开始使用Ⅱ级,每次运动达到关节最大活动范围,若病人疼痛加重可降到I 级,否则持续用Ⅱ级或进展到Ⅲ级以上。)及相同的常规治疗护理措施;加压冷疗组于每次术后按照产品说明书,予全自动冷疗仪(四川锦海医疗器械有限公司制造)持续加压冷疗30 min。
主要终点指标为:是否发生异位骨化(随访6个月)。次要指标包括:术后60 min VAS疼痛评分、肘关节肿胀值(患侧肘关节平均周径-健侧肘关节平均周径)、ROM主动活动度,疗程结束后Mayo肘关节评分、评级,有效性评价(根据Mayo肘关节评级,优为痊愈;评级上升两级但未达到优,为显效;评级上升1级但未达到优,为有效;评级未改变或下降为无效)和不良事件。
采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。严格按照方案完成研究的纳入PPS数据集统计,完成10次关节松动术以上的纳入FAS数据集;定性资料采取例数(%)描述,组间比较采用2检验;定量资料采用均数±标准差描述,正态分布资料组间比较采用t检验,非正态资料采用秩和检验。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。
在随访的6个月内,对照组7例发生异位骨化,发生率19.4%;而加压冷疗组没有患者出现异位骨化现象,两组比较,差异具有统计学意义(2=7.754,P=0.005)。
两组治疗后,关节僵硬Mayo评分、评级均明显提高,其中加压冷疗组22例评为优,14例评为良,对照组16例评为优,13例评为良,7例评为差,经秩和检验Z=1.978,P=0.049(表2)。
表2 两组Mayo评分、评级比较
在治疗第5天起,加压冷疗组肘关节主动ROM评分比对照组高,两组比较,差异具有统计学意义(P<0.05)(表3)。
表3 两组肘关节主动ROM评分比较
治疗期间,两组间术后1 h肘关节肿胀与疼痛评分结果,加压冷疗组评分较低,与对照组比较,差异具有统计学意义(P<0.05)(表4)。
表4 两组肘关节肿胀与疼痛评分比较
出现异位骨化与未出现异位骨化患者基线时特征,发现基线时,异位骨化患者有感染史,伴神经损伤,曾有骨折史的患者,较无上述情况的患者,异位骨化的发生率更高,且差异具有统计学意义(P<0.05)(表3)。
治疗期间,两组均未发生冻伤、深静脉血栓等与加压冷疗可能相关的不良反应,也未发生再次骨折等与关节松动术可能相关的不良反应。
异位骨化发生的病理过程,与骨折愈合过程具有一定的相似性,目前认为异位骨化形成形成机制可能是:以BMP-1型受体基因突变,BMP信号传导途径的失调为基础,在神经源性炎症反应(包括IL-6,渗出性IL-3、IL-13、IL-12、p70等炎症因子参与)的外环境下,骨祖细胞群的迁移、分化、增殖异常所致[5-10]。
肘关节创伤或关节松动术治疗,尤其是合并神经损伤的患者,营造了异位骨化发生的炎症反应外环境,此时BMP-1型受体基因突变的患者,容易出现骨祖细胞群的迁移、分化、增殖异常。我们推测加压冷疗能减轻局部神经传导反应与炎症反应,可能是加压冷疗预防异位骨化的机制,这与非甾体类抗炎药预防异位骨化的机制相似。
本研究采用前瞻性设计,通过严谨的随机对照试验,并随访6个月,验证了持续加压冷疗确能明显预防异位骨化的发生。而加压冷疗组在关节松动术后60 min的疼痛评分与肿胀值明显降低,提示减轻局部神经传导反应与炎症反应可能正是其预防异位骨化的作用机制。而加压冷疗组Mayo肘关节评分、评级更优的结局,提示预防异位骨化改善了肘关节创伤后僵硬的预后。在本研究中,加压冰敷组无一例患者出现异位骨化,其疗效可能优于既往报道的其他各种疗法,包括中药联合单纯冰敷[11-12]。
此外,我们还分析了基线情况与发生异位骨化的关系,计算了相对危险度,发现伴神经损伤、有创口感染史、有骨折史是异位骨化的独立危险因素。虽然本研究并非按队列研究设计,在计算危险度时可能存在一定误差,但结果与其他报道[13-16]具有一定的相似性,可资参考。
综上所述,本研究证实在肘关节松动术后进行30 min加压冷疗,有助于预防异位骨化,改善肘关节僵硬预后,尤其对伴神经损伤、有创口感染史、有骨折史的患者更有意义。