……类错牙合患者髁突位置与颌骨中线偏斜的相关性

阴旭萍,王小琴

(1山西医科大学口腔医学院·口腔医院口腔科,太原 030001;2山西医科大学第一医院口腔科;*通讯作者,E-mail:wangxiaoqin2009@yeah.net)

骨性……类错牙 合畸形是一种临床常见的错牙 合类型,表现为上下颌骨矢状方向上关系不调,下颌骨相对于上颌骨处于偏远中位置,磨牙常表现为远中关系,患者可伴有上颌前突、下颌后缩或二者兼有。近年来,很多学者对髁突位置进行研究,发现面部生长型、咬合变化、颌面部功能性或病理性改变等均可影响髁突位置[1-4],但是关于骨性……类错牙 合畸形患者颌骨中线偏斜是否会影响髁突位置的研究较少。故本研究选择临床上常见的高角型骨性……类错牙 合畸形患者为研究对象,探究髁突位置与颌骨中线偏斜之间是否具有相关性,从而为正畸医生在进行临床检查、方案设计及判断预后等方面提供一定指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象

从2017-01～2018-11就诊于山西医科大学第一医院口腔正畸科的患者中选取高角型骨性……类患者共45例,经患者及其家属知情同意后拍摄CBCT。

纳入标准如下:①年龄18-35岁;②垂直骨面型呈高角(FH-MP≥32°),矢状骨面型呈骨性……类(ANB≥4.7°);③恒牙列,除第三磨牙外牙列完整,无弓外牙及多生牙,无修复体;④无锁牙 合、反牙 合存在,无早接触及牙 合干扰,无拥挤或仅为轻度拥挤(≤4 mm);⑤影像学检查显示双侧颞下颌关节区域未见明显病变;⑥全身健康状况良好。

排除标准:①先天性或后天性缺牙;②乳牙滞留、恒牙迟萌及有阻生牙者(第三磨牙除外);③牙弓形态明显不对称者;④牙体牙列磨耗严重及牙体有缺损者;⑤有偏侧咀嚼、咬物等不良习惯者;⑥前牙区拥挤度大于2 mm或存在间隙者;⑦有正畸、正颌外科史、唇腭裂史、颞下颌关节病史及颌面部外伤、肿瘤等可引起颌面部不对称畸形疾病史者。

1.2 实验方法

所有患者的CBCT均由受过专业培训的同一名放射科医生采用NewTom VGi锥形束CT(110kV,5 mA,3.6 s,15 cm×15 cm,Italy)拍摄。拍摄时嘱患者咬合于最大牙尖交错位,调整患者体位使眶耳平面与地平面平行,将扫描数据以DICOM的格式保存并通过Mimics17.0软件的二维和三维功能进行定点和测量。根据Katsumata等[5]提出的3D参考平面进行头位矫正,连接蝶鞍点,鼻根点和颅底点确定头颅正中矢状平面,轴面与眶耳平面平行并且垂直于正中矢状平面,冠状面垂直于轴面与正中矢状平面。以颅底点为例所有定点均采用多平面重建法确定,即同时通过横断面,矢状面和冠状面以及3D视口确定[5-7](见图1)。

A.冠状面;B.横断面;C.矢状面;D.3D视口图1 多平面重建法确定颅底点Figure 1 Multi-planer reconstruction for determining the basion

以前鼻棘点(ANS)、上颌中切牙邻接点(Mx1)、下颌中切牙邻接点(Mn1)和颏下点(Me)为参考点对上下颌骨中线偏斜进行评估[8],将它们距头颅正中矢状平面的最短测量距离作为颌骨中线偏移量(见图2)。髁突位置的评估参考以往相关研究[9],在轴面断层扫描图像上分别以双侧髁突横截面积最大时的轴面作为相应侧髁突最大轴面,并在此轴面上确定髁突中心点,调整矢状面及冠状面,以通过髁突中心点且垂直于髁突长轴的平面作为髁突中心矢状面,以通过髁突中心点且平行于髁突长轴的平面作为髁突中心冠状面(见图3)。在髁突最大轴面上测量髁突长轴与正中矢状平面的夹角(a)、髁突中心点距正中矢状平面的最短距离(b)及双侧髁突中心点相对于正中矢状平面的前后向距离差(c),在髁突中心矢状面上测量关节前、上、后间隙(AS、SS、PS)。所有测量均由实验者本人一人完成,并于第一次测量结束后2,4周再次进行重复测量,记录平均值。

ANS:前鼻棘点;Mx1:上颌中切牙邻接点;Mn1:下颌中切牙邻接点;Me:颏下点图2 颌骨中线偏斜程度评估Figure 2 Evaluation of the midline deviation of the maxilla and mandible by anterior nasal spine( ANS), contact point of the maxillary central incisors(Mx1), contact point of the mandibular central incisors(Mn1), mento(Me)

1.3 统计学处理

所得数据通过SPSS22.0进行统计分析。中线偏斜与左右侧髁突位置的相关性评价采用Pearson相关分析,当P<0.05时表示两者之间存在相关性。髁突对称性采用配对t检验评估,检验水准以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 上下颌骨的中线偏斜量

测量时参考点向右侧偏斜,测量值记为正值;向左侧偏斜,记为负值;没有偏斜,则记为零,测量结果经统计分析记录见表1。其中ANS、Mx1可用于评估上颌骨的中线偏斜程度,而Mn1、Me则用于评估下颌骨的中线偏斜程度。对比各指标测量值可发现Mn1、Me的偏斜量略大于ANS、Mx1,可表明下颌骨的偏斜程度较上颌骨明显。

a:髁突长轴与正中矢状平面的夹角;b:髁突中心点距正中矢状平面的最短距离;c:双侧髁突中心点相对于正中矢状平面的前后向距离差;AS:关节前间隙;SS:关节上间隙;PS:关节后间隙图3 髁突位置评估指标Figure 3 Evaluation indexes of condyle position

表1 上下颌骨中线偏斜量的测量均值

2.2 上下颌骨中线偏斜与双侧髁突位置的相关性分析

表2是颌骨中线偏斜与髁突位置的相关性分析结果。表2可见,ANS、Mx1、Mn1、Me与双侧髁突位置评估指标a、b、AS、SS、PS之间无显著相关性(P>0.05)。但在ANS、Mx1、Mn1、Me与c之间发现可有相关性存在(P<0.05)。c由双侧髁突中心点向正中矢状平面做垂线,测量两垂足之间的距离获得,其测量均值为(1.28 ± 0.47)mm,可表示双侧髁突中心点相对于正中矢状平面的前后向距离差值,因此,可认为颌骨中线偏斜与双侧髁突相对于正中矢状平面的前后向位置之间存在一定相关性。

表2 中线偏移指标与左右侧髁突测量指标间的相关性分析

2.3 双侧髁突的对称性分析

通过配对t检验对左右侧髁突各相应指标测量值进行分析发现,所有P值均大于0.05,具体分析结果见表3,即双侧髁突各对应指标间差异无统计学意义。由此可认为本研究所选择病例双侧髁突位置基本对称一致。

表3 左右侧髁突各测量指标间的比较

3 讨论

正常人群的颅牙 合面结构并非完全对称,Lee等[10]研究发现中国人面部不对称的发生率可达25%,轻度的不对称鲜少被人们注意到,而严重的不对称不仅影响美观,甚至可造成功能障碍。在分析颌骨中线偏斜时,确定颅面部正中矢状平面具有重要意义。有学者通过先确定眶耳平面,再做眶耳平面的垂面来确定正中矢状平面,但是在三维空间中双侧耳点及眶点不一定具有共面性从而使眶耳平面的准确性欠佳[11,12]。有研究通过硬组织解剖标志点构建头颅正中矢状平面,发现由蝶鞍点,鼻根点和颅底点确定的正中矢状平面准确性较好[13,14],基于以上考量,本研究选择通过以上三点构建头颅正中矢状平面。刘奕等[15]和Mercier等[16]发现在面部不对称中以下颌骨偏斜较为常见,不对称程度可从上到下逐渐加重。本研究结果表1中对比上下颌骨的偏斜值可发现,下颌骨的偏斜程度可较上颌骨明显,印证了先前观点。这可能是因为下颌骨是颌面部唯一可活动的骨骼,仅通过颞下颌关节与上颌骨连接,而上颌骨通过骨缝及软骨发生连接,其稳定性相对较好。

正常稳定的颞下颌关节不仅有利于维护口颌系统的平衡健康,而且对正畸后疗效的保持有重要意义[17]。有研究认为当髁突位置变化超过颞下颌关节的适应范围后可能会引起关节负荷加重而导致关节功能异常[18-20]。本研究通过做双侧髁突中心点到正中矢状平面的垂线发现,双侧髁突中心点在前后方向上不完全一致,即双侧髁突相对于正中矢状平面的前后向位置可能会有所差异。而对颌骨中线偏斜与髁突位置进行相关性检验(见表2),发现在ANS、Mx1、Mn1、Me与双侧髁突中心点相对于正中矢状平面的前后向距离之间存在一定相关性,也就是说颌骨中线偏斜可能与双侧髁突相对于正中矢状平面的前后向位置具有相关关系,与Roquetorres等[8]的研究结论一致。

髁突是下颌骨的主要生长区之一,其生长模式为软骨内成骨,在青春期生长较为活跃,随年龄增长逐渐减弱,但由于软骨增殖层可持续存在,故髁突的改建能力可维持终身。髁突位置可受神经肌肉反射的影响[21],当颌骨中线发生偏斜时,所伴随的咬合变化、肌功能变化等可通过神经反射使髁突所处的环境发生一系列变化,从而刺激增殖层细胞,使其分化调节软骨细胞引发骨组织改建,当双侧髁突的改建不完全一致时可能会影响髁突位置。另外,早在1969年Björk[22]就提出了下颌旋转生长的概念,他的研究发现旋转可以髁突为中心发生,髁突的生长方向和生长量与下颌骨的旋转关系密切。旋转失调可使颌骨的生长方向发生改变。本研究发现双侧髁突相对于正中矢状平面的前后向位置不完全一致,这可能会影响颌骨的空间旋转而使颌骨中线发生偏斜,或许这是形成本研究结果的另一个原因。

表3对双侧髁突位置采用配对t检验评估发现,左右侧髁突位置基本对称一致。这可能与下颌骨在出生后正中联合发生骨化,从而使颞下颌关节连接在一起成为联动关节有关,从功能解剖角度来看,两侧关节的位置变化可相互影响。此外,髁突在三维空间中的位置可受如关节盘、关节囊、关节韧带等解剖因素的限制[21],再加上机体的代偿机制非常复杂,髁突在适应性改建过程中可能会趋向于使双侧髁突的位置保持基本对称以维持颞下颌关节结构的稳定。

综上,本研究认为高角型骨性……类错牙 合畸形患者双侧髁突相对于正中矢状平面的前后向位置与颌骨中线偏斜之间存在一定相关性。此外,本研究还发现下颌骨偏斜可较上颌骨略为明显,而双侧髁突位置可基本保持对称。Roth功能牙 合理论认为正畸治疗目标应包括功能性咬合和颞下颌关节健康,我们在临床矫治过程中应密切关注患者的咬合及颞下颌关节变化,特别是对伴有颌骨中线偏斜的患者。由于本研究在选择病例时受纳入排除标准限制,筛选较为严苛,使得样本量有限,所以并未对研究对象年龄、性别进行区分,最终结果可能会有所误差,后期尚需进一步扩大样本量进行深入研究和验证。