CT血管造影与经颅多普勒超声对锁骨下动脉盗血综合征的诊断价值▲

蓝 玉 钟 良 吕庚珉 李 宁 韦英海 钟有安

(广西医科大学附属民族医院暨广西民族医院神经内科，南宁市 530001，电子邮箱:709045268@qq.com)

锁骨下动脉盗血综合征(subclavian steal syndrome，SSS)是椎动脉起始处近心端锁骨下动脉和(或)无名动脉狭窄或闭塞后，椎动脉起始处远心端的锁骨下动脉管腔内压力下降并产生虹吸作用，而引起同侧椎动脉血流逆行流入锁骨下动脉远端管腔内供应患侧上肢动脉，由此导致椎-基底动脉供血不足[1]。部分SSS患者可无临床症状，“盗血”主要表现为上肢、后循环以及心脏缺血症状。目前，SSS诊断的金标准是数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，但由于其存在操作风险大、并发症较多及费用昂贵等诸多限制，不适合用于SSS的临床诊断和筛查[2-3]。经颅多普勒超声(transcranial Doppler，TCD)检测血流速度及方向变化的敏感性高，能对颅内外大动脉血流动力学进行全面评估；而CT血管造影(CT angiography，CTA)判定血管动脉硬化的准确性较高，近年来被广泛应用于狭窄性脑血管疾病的诊断[4]。目前有关应用TCD与CTA诊断SSS的研究报道较少，因此本研究旨在探讨两者诊断SSS的价值，并分析两者联合检测的意义，为临床诊断、筛查SSS提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2018年6月在我院拟诊为SSS的51例患者作为研究对象。纳入标准：(1)有后循环缺血表现，如眩晕、视力模糊、共济失调、复视和构音障碍；(2)有上肢缺血症状，如患侧上肢脉弱或无脉、无力、疼痛、皮温降低、发凉，患侧血压低于健侧血压(差值>20 mmHg)；(3)锁骨上窝收缩期杂音[5]。排除标准：(1)合并出血性脑卒中患者；(2)恶性消耗性疾病患者；(3)严重肝肾功能不全者。其中男32例，女19例，年龄43～74(58.3±12.6)岁。所有患者均知情同意，且本研究经广西民族医院伦理委员会批准。

1.2 检查方法

1.2.1 TCD检查方法：采用德国EME公司生产的TC-8080型TCD诊断仪进行检查。本研究患者取仰卧位或侧卧位，于安静状态下用2 MHz探头探测双侧颞窗及枕窗，常规检查大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎动脉、基底动脉，分别记录血流方向、血流速度、搏动指数、频谱形态及音频特点。对于疑似缺血的患者，于疑似缺血侧加行束臂实验，如束臂实验阴性或改变不明显，则休息10 min后再次进行实验。对于怀疑存在盗血频谱改变者，增加双侧锁骨下动脉和无名动脉检测，并记录血流速度、频谱及脉动指数等参数。根据患侧椎动脉血流方向进行SSS分期[6]。Ⅰ期为微小血流方向改变，出现收缩期切迹；Ⅱ期为收缩期血流反向而舒张期正向，即双向震荡型；Ⅲ期为血流完全反向。其中，Ⅰ期和Ⅱ期盗血又称为不完全性盗血，Ⅲ期盗血又称为完全性盗血。

1.2.2 CTA检查方法：采用西门子公司64层多层螺旋CT扫描仪。管电压120 kV，管电流150 mA，层厚0.625 mm，重建间隔0.5 mm，视野180 mm，矩阵512×512。扫描范围自主动脉弓至颅顶。注射对比剂(碘海醇)后以主动脉弓水平作为监测平面行电影扫描，先后进行平扫和增强扫描。扫描获得数据自动重建原始图像，并传送到工作站。后处理方法包括重建平行于眶耳线的5 mm轴位最大密度投影影像，经剪影软件处理获得容积再现三维影像，对可疑狭窄的动脉重建显示狭窄程度最佳角度的血管长轴影像。按北美症状性颈动脉内膜切除术试验法确定血管狭窄程度[7]，包括轻度狭窄(狭窄率为1%～29%)、中度狭窄(狭窄率为30%～69%)、重度狭窄(狭窄率为70%～99%)和完全闭塞(狭窄率为100%)。狭窄率=[(狭窄远端直径-狭窄远方而最小残余直径)/狭窄远端直径]×100%。

1.2.3 DSA成像方法：使用西门子AXIOM Artis dBC 44160型DSA机行主动脉弓造影，当检查椎动脉时，以4～5 ml/s速度分别向左、右椎动脉起始端注射浓度为300 mgI/ml的非离子型造影剂10 ml，获得双侧正、侧位投影图像。DSA判断血管狭窄程度的方法同CTA[7]。

1.2.4 质量控制：TCD检查结果由经验丰富的1名技师和1名副主任技师判定；CTA检查结果由2名资深影像学医师独立阅读评价，评价有无血管狭窄、粥样硬化斑块位置、数目、性质，如意见不一致，再与第3名医师商榷；DSA结果由神经内科具有丰富介入经验的1名主治医师和1名副主任医师判定。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。采用Kappa检验进行一致性分析；相关性分析采用Spearman秩相关。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CTA与DSA检测结果比较 51例患者中，有46例患者经DSA确诊为SSS。其余5例患者中，4例诊断为后循环缺血，1例诊断梅尼埃综合征。CTA检测结果显示，46例SSS患者中，43例(93.5%)由动脉硬化所致，均发现不同程度硬化斑块，其中软斑块17例，硬斑块16例，混合型10例；3例(6.5%)由多发性动脉炎所致。锁骨下动脉狭窄情况：左侧32例(72.3%)，右侧12例(27.7%)；无名动脉狭窄2例(4.3%)。CTA检测锁骨下动脉或无名动脉狭窄程度和DSA检测结果有较好的一致性(Kappa值=0.628，P<0.001)。见表1。

表1 CTA与DSA检测锁骨下动脉或无名动脉狭窄程度结果比较(n)

2.2 TCD诊断SSS分期与DSA检测锁骨下动脉或无名动脉狭窄程度的相关性 TCD诊断SSS分期为Ⅰ期的10例患者中，DSA提示轻度狭窄8例，中度狭窄2例；Ⅱ期的25例患者中，DSA提示轻度狭窄3例，中度狭窄15例，重度狭窄7例，其中中-重度狭窄占88.0%(22/25)；Ⅲ期的11例患者中，DSA提示轻度狭窄0例，中度狭窄0例，重度狭窄8例，闭塞3例。TCD诊断SSS分期与DSA检测锁骨下动脉或无名动脉狭窄程度呈正相关(rs=0.790，P<0.001)。见表2。

表2 不同TCD诊断的SSS分期与DSA检测锁骨下动脉或无名动脉的狭窄程度分布情况(n)

3 讨 论

SSS是以后循环缺血和患侧上肢缺血为主要表现的综合征，临床表现为上肢活动后头晕加重、患肢脉搏减弱或无脉、双上肢收缩期血压差大于20 mmHg。SSS最常见的病因为动脉粥样硬化，其次为动脉炎。研究表明，左侧发病率明显高于右侧，主要原因为左侧锁骨下动脉起始部较锐，血液流经该处时易形成湍流，导致粥样硬化斑块形成而发生狭窄[5]。本研究中，SSS患者以左侧锁骨下动脉狭窄为主，占72.3%，与文献报告结果[8]相似。

目前DSA仍是诊断SSS的金标准，其对完全盗血的患者敏感性高，而对不完全盗血的患者敏感性较低，不能准确显示造成血管狭窄的斑块成分以及管壁病变，而且存在操作风险大、并发症多以及费用高等缺点，不适合用于SSS的筛查诊断[9-10]。

CTA具有无创、安全、检查时间短等优点，一次扫描可完成头、颈部大血管成像，通过多角度、多方位观察锁骨下动脉和无名动脉，可显示血管狭窄部位、范围、程度及侧支循环代偿情况。目前，评估动脉硬化斑块性质最为可靠的检查是血管内超声，而CTA在血管壁斑块的形态、斑块成分分析及斑块性质判定等方面与血管内超声有很高的一致性[11-12]，其对动脉硬化性病变的判定具有独特优势，是值得信赖的无创检查[13]。本研究结果显示，CTA在锁骨下动脉或无名动脉狭窄程度的判定上与DSA有较好的一致性(Kappa值=0.628)。这提示CTA可准确地判定SSS患者病变血管的狭窄程度，可作为SSS的筛查手段，以避免有创性的DSA检查；同时，CTA也可以用于分析SSS的病因，并可进一步判定动脉硬化斑块的性质，以利于早期干预。

但CTA无法显示血流方向及流速，因而无法直接观察椎动脉逆流入锁骨下动脉的情况，以致不能全面评估盗血程度。TCD对血流方向敏感，能动态观察血流动力学变化，可观察椎动脉收缩期切迹从而判断血流方向变化的各个过程，是一种可用于早期诊断SSS、评估盗血严重程度的可靠方法[14]。本研究中，TCD诊断盗血程度与DSA检测锁骨下动脉或无名动脉狭窄程度相关，即随着狭窄程度的加重盗血程度越严重(P<0.05)，提示TCD不但能发现盗血现象，还能评估盗血程度进而可间接判断病变血管狭窄程度。

虽然TCD能动态检测血流动力学变化，评估SSS的盗血程度，但其不能直观地显示狭窄血管；另外由于锁骨下动脉解剖位置深，使得TCD探查难度增加，显示锁骨下动脉困难，容易漏诊病变血管。笔者认为对疑似SSS的患者采用TCD进行血流动力学检测，并进行盗血程度评估后，应进一步行CTA检查，以便更好地显示锁骨下动脉病变血管狭窄的部位及程度，并观察侧支循环代偿情况，同时评估病变血管管壁斑块性质，对SS面膜S的病因进行判定，必要时再进一步行DSA检查确诊。

综上所述，CTA与TCD作为一种无创、安全、简便、普及率高的检查，两者联合应用于SSS的筛查诊断，具有互补作用，可以在短时间内获取病变血管狭窄程度SSS盗血程度等多方面信息，对病情的评估具有重要的临床价值。