托起小药片后面的大民生

文／本刊记者 宁艳阳

摄影／本刊特约记者 张 丹

在今年的政府工作报告中，关于卫生健康部分提纲挈领的第一句话是“保障基本医疗卫生服务。”药品供应保障工作，正是保障广大患者基本医疗卫生权益的核心内容之一。去年，为实现药品降价保供，相关部门举措频出：17 种抗癌药纳入医保报销目录，“4+7”国家组织药品集中采购和使用试点方案发布，辅助用药临床应用管理有了明确规定……小药片连着大民生，如何让药品价格更合理，药品使用更可及？在健康报社、《中国卫生》杂志社举办的“两会精英汇”之药品供应保障沙龙上，部分全国人大代表和政协委员、业内专家给出了意见。

确保一致性经得起检验

全国人大代表、浙江省人民医院院长 葛明华

药品供应保障是社会热点、医改核心和相关部委的工作重点，过去一年成效显著，在药品降价保质保供上越来越接近老百姓的期待。

虽然改革取得了很大成效，但目前仍有许多问题需要关注。今后，国家组织药品集中采购应进一步扩大试点范围，加大力度；药品质量和疗效一致性评价工作要积极推进，要严格审查，确保一致性经得起检验；医疗机构要严格按照权威指南推进临床路径工作，实现科学合理用药；各级医疗机构要根据功能定位配备抗癌药品，肿瘤患者要实现科学转诊，最大程度提升治疗效果。

此外，应对肿瘤防治的挑战，既要关注肿瘤患者的用药保障，也要关注他们的生活质量；既要保障合理的医疗需求，也要避免过度的医疗浪费。对其他重特大疾病、罕见病、先天性残疾等患者，也要加大关爱力度，通过改革更好地满足他们的治疗、用药和健康需求。

保障患者临床用药权益

全国人大代表、云南省第一人民医院院长 蒋立虹

公立医院取消药品加成之后，药品价格下降，利好民生。不过，与之配套改革的医疗服务项目价格调整，却在各地出现进展不一的情况。实际工作中也发现，在药品实行“两票制”以后，已经中标的药品有时会出现断供，而没有中标的品种又面临临床使用受限等诸多麻烦。

建议推动医疗服务项目价格调整，因地制宜地、不搞“一刀切”地、从有利于患者治疗的角度制定价格；进一步调整完善药品采购机制，出台保障患者用药权益的宏观政策，解决中标产品供应不上、临时采购比较多等问题；动态调整、适时更新国家基本药物目录，确保药物的可及性；鼓励抗癌药、民族医药研发，在确保科学性的同时，在审评审批上进一步简化程序、缩短时间，降低药品价格中的研发成本。

提升肿瘤患者生存质量

全国人大代表、陕西省肿瘤医院院长 宋张骏

保障肿瘤患者用药、提升生存质量，当前还有很多工作需要继续推进。

第一，继续开展抗癌药进医保的专项谈判工作，让更多患者获益。第二，改革药占比的考核指标。随着国务院关于三级公立医院绩效考核文件的出台，相信今后的考核体系会越来越科学，对于抗癌药也能有更合理的考核体系。第三，展望恶性肿瘤治疗，还需要推进靶向药、基因检测、细胞治疗等领域的研发和临床转化，国家应尽快出台相关管理细则加以监管和引导。第四，日间手术、日间化疗对患者来说既省钱又方便，但与住院相比，在报销范围和报销比例上均存在差距，医保相关政策应做出相应调整，真正实现医、患、保三方共赢。最后，通过政策的调整，让医院能够积极运用相关的中医适宜技术，提高晚期肿瘤患者的生存质量。

儿童用药“四少三多”待解决

全国人大代表、河南省儿童医院院长 周崇臣

当前，在儿童用药方面确实有一些利好消息，比如儿童用药在国家用药目录中不断增加，儿童基本用药目录正在研究制定，17 种抗癌药降价并纳入医保报销目录等。但就目前儿童用药现状来看，整体依然面临“四少三多”的问题：儿童专用药品少、适用剂型少、适应规格少、生产厂家少，用药风险高（如超说明书用药等）、不良反应高、资源浪费环境污染高（如5 毫克的药可能只用1 毫克）。

对此，国家及相关部门应高度重视，通过政策倾斜和引导，鼓励药品生产企业研发申报儿童专用药品，满足临床用药需求。同时，应对药品管理法及相关法规作出修订，出台相应的指导原则或指南，解决目前普遍存在的儿童超说明书用药问题。未来，相信在各方推动下，儿童用药将会获得更好的保障。

让抗癌药好政策真正落地

全国政协委员、重庆医科大学附属第二医院院长 任红

2018年10月，国家医疗保障局将12 个实体肿瘤药和5 个血液肿瘤药纳入医保报销目录，与平均零售价相比，平均降幅达56.7%。这体现了国家对于癌症等重大疾病患者的关爱，也展现出国家对于推进药品降价保供工作的决心。然而，尽管降价幅度很大，但是有些药品价格仍然不低。如何保障17 种抗癌药进入医院、用到患者身上，又不引起药物滥用、医保资金受冲击等问题，考验各方智慧。

目前，重庆市的做法是17 种抗癌药不列入药占比考核，不列入医保总额控制范围，年底单独核算。在开药环节，副高级职称及以上的医生才有处方权，患者在处方经医院医保部门、市医保部门审批，确认适应证后才可以取药。例如，西妥昔单抗规定适应证为转移性结肠癌，需RAS 基因检测确定后才可以使用医保支付。

建立靶向药临床应用管理体系

全国政协委员、河北省唐山市人民医院院长 胡万宁

癌症患者用药涉及西医、中医以及传统用药、靶向用药，一定要慎重处理。

应针对靶向药建立一套完善的、行之有效的管理体系。对于癌症患者来说，靶向药可以延长生存期、改善生存质量。但有些靶向药的疗效和价格不成正比，临床应用的有效性也不太好把控。什么情况下使用靶向药，用药前是否要进行基因检测等，都需有明确标准，建议加强对相关指南、规范的研究，建立靶向药临床应用管理体系。要严格控制肿瘤治疗中辅助用药的比例。在中药应用于临床前，要进行科学完整的临床试验，切实保证安全性和有效性，切忌夸大或忽视中医药在肿瘤治疗方面的作用。抗癌药的临床规范化应用还需得到更多重视，尽管国家层面已经制定了相关规范，但在实际中，还存在不少问题，尤其是县级以下的基层医疗机构还需得到规范化指导和管理。

打通抗癌药进医保“最后一公里”

全国政协委员、河南省肿瘤医院副院长 花亚伟

国家将抗癌药纳入医保后，还要推动政策进一步落地，让百姓真正受益。不能因为医保基金要“控制总数”而使患者不能得实惠；要改变药占比对医院的刚性约束，避免医院各个层面因受药占比制约而不敢用抗癌药；要尽快规范靶向药使用，明确使用标准。

除了打通抗癌药进医保的“最后一公里”，还要优化和完善临床用药评价体系。目前，医疗机构在药品发生不良反应后，主要将情况上报药品管理部门，相关部门对不良反应进行登记，但并没有对生产企业的生产流程、药品辅料等提出改进建议。事实上，我们更需要透过药品不良反应，发现药物质量是否存在问题，分析是否需要终止应用，并得出明确改进建议。建议国家建立相关机制，在鼓励医疗机构收集更多用药信息的同时，召集专业人员对药品生产工艺提出改进建议。

大力提倡“靶向药+中医”治疗

全国政协委员、中国中医科学院西苑医院肿瘤诊疗部主任 杨宇飞

“中医方案”能在很大程度上缓解晚期肿瘤病人因治疗和疾病引起的生活质量下降问题，延长带瘤生存期。遗憾的是，在广大晚期肿瘤患者中，中西医并重规范治疗并没有得到很好的研究与推广。

因此，要探索在门诊组建由肿瘤学科、药剂科、营养科、康复科等相关学科组成的多学科团队，给患者开出长期“康复处方”，包括随访、运动、营养、药物等建议；要建立收费机制和标准，制定可持续开展的动力和机制。要坚持中西医并重方针，中医药应当发挥在治未病中的主导作用、在重大疾病治疗中的协同作用、在疾病康复中的核心作用以及在疑难复杂疾病治疗中的特殊作用。针对难以治愈、花费又高的癌症等疾病，要大力提倡“靶向药+中医”治疗，既能给医保节约费用，又能让更多老百姓受益。

临床用药应在规范上多发力

中国医学科学院肿瘤医院妇瘤科主任 吴令英

近年来，国家出台了很多药品政策，如药品实行集中招标采购、降低药品价格、抗癌药纳入医保、加快药品审批、推进药品质量和疗效一致性评价等。

作为临床一线医生，我认为在这些诸多政策之上，用好医生手中这支笔非常重要。一方面，应加强对临床医师的规范化培训，指导医生遵循合理用药指南、参考药物经济学规律，进行科学、经济诊疗。由于不是所有的恶性肿瘤使用靶向药都会产生效果，借助培训，可以帮助医生在疗效与患者负担之间找到平衡。另一方面，应保障医生相关权利，让医生能够更安心地为病人治病。

另外，医保在支付药品费用时，有时只限定于某一项或某几项适应证，但并不一定就符合临床用药需求。建议在批准药物适应证时多参考临床用药数据，必要时也可以参考国外临床数据和最新研究进展。

新药审批要与时俱进

北京协和医院妇科主任医师 潘凌亚

在政府积极干预谈判下，17 种抗癌药降价并纳入医保，给患者带来极大的福音。比如，妇科肿瘤靶向药贝伐单抗，在政府谈判之前一个疗程需要3 万元，而在谈判之后降到1.2 万元。

但是，目前我国新药审批、纳入医保目录等以适应证为标准的做法，影响了一部分患者受益。例如，去年国产抗癌药PD1 上市，该药品经过批准的适应证是恶性黑色素瘤和肺癌，然而PD1对SMI 基因突变等疾病也有很好的治疗效果。再比如，治疗妇科癌症的首选一线化疗药物紫杉醇，其医保支付的适应证不包括子宫内膜癌和宫颈癌，对国内罹患这些疾病的患者来说，大部分需要自费。建议国家医保药品报销目录的更新步伐加快一点，推动更多“救命药”纳入医保，让更多患者受益。