快速康复外科理念在腹腔镜胰十二指肠切除术围手术期护理中的应用

郭筱旖，赵 柏*，毛 平

（徐州医科大学附属医院肿瘤外科，江苏 徐州 221002）

快速康复外科（fast track surgery，FTS）是以循证医学的相关知识为基础，通过医疗和护理的干预措施以减轻患者手术应激反应，促进患者的快速康复。FTS包括术前充分宣教、减少术前禁食、合理的围术期疼痛、注意术中保暖、减少水钠潴留、提前拔管和早期下床活动等【1-2】。腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）是一项技术要求高的手术，该手术涉及多个脏器，毗邻多个重要血管，三重消化道重建，操作难度极大[3]。由于手术的复杂性，患者治疗的效果往往没有预期满意，因此减轻手术对患者的创伤，加快患者的恢复，减少术后并发症有着重大的临床意义。本科室开展FTS围手术期护理对择期行LPD的患者进行研究，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月～2018年12月，在我院择期行腹腔镜胰十二指肠切除术的患者80例，所有手术均顺利完成，无术中转开腹手术者。其中胰腺癌15例，胆管癌24例，十二指肠癌16例，壶腹癌22例，非癌性病变3例。根据护理方式的不同，分为观察组和对照组，观察组40例，年龄45岁～76岁，平均年龄（58.2±5.8）岁，男女比例22:18；对照组40例，年龄46岁～78岁，平均年龄（59.4±5.6）岁，男女比例24:16。两组患者在年龄、性别等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。此次临床研究通过我院伦理委员会审批，获得患者及家属同意。

1.2 方法

对照组 围手术期接受常规护理。手术前给予常规健康教育，包括：术前晚给予恒康正清冲服或灌肠Prn；术前禁食12h，禁饮4h；手术当日留置胃管及导尿管；不强调术中的保温，不严格控制术中的输液量及速度；根据患者的需要，术后使用自控式镇痛泵、镇痛药物；术后根据患者胃肠道恢复情况及引流液状况，拔除胃管及其他引流管，从流质饮食逐渐过渡到普通饮食；患者根据个人意愿自行术后活动。

观察组 在进行LPD围手术期基础护理的同时采取快速康复外科理念护理。

1.2.1 术前护理

1.2.1.1 心理护理。床位护士从入院起耐心对患者进行健康宣教，帮助患者熟悉病区环境，根据患者自身特点个性化宣教。向患者讲解疾病和手术相关知识，介绍腹腔镜手术的优点。针对LPD制作图文并茂的手册，将手术成功的患者拉入微信群，交流经验，树立战胜疾病的信心。

1.2.1.2 改善患者营养状况。护士仔细评估患者的营养和饮食状况，术前营养的支持优先选择经口营养或肠内营养，给予患者高蛋白，高热量，高维生素，低脂易消化的少渣饮食，糖尿病患者控制卡路里的摄入，使用肠内营养液，必要时使用白蛋白和全血。患有黄疸者，静脉注射维生素K，积极纠正酸碱平衡和水电解质紊乱。

1.2.1.3 术前肠道准备。取消常规机械灌肠，患者术前16：00口服恒康正清2盒清洁肠道，术前2h口服温盐水500ml。患者禁食6h、禁饮2h，避免长时间的禁食禁饮，增加术后恶心呕吐的几率。

1.2.1.4 气道护理。监督患者术前戒烟戒酒4周，至少2周以上；指导患者进行肺功能锻炼，保持呼吸道通畅。必要时遵医嘱给予雾化吸入，减轻气道炎症。

1.2.2 术中护理

1.2.2.1 术中保温。提高患者的舒适感，手术室采用层流通风控制，控制温度24～26℃，相对湿度40%～60%。使用保温毯维持患者中心体温＞36℃，根据情况加热腹腔冲洗液及皮肤消毒液，输液时可采用加热装置等。

1.2.2.2 液体管理。由于LPD手术难度大，时间长，术中应用“目标导向性输液”，保持尿量＞0.5ml/（kg·h），合理控制输液量，减少水、钠潴留，避免容量不足或超负荷。

1.2.3 术后

1.2.3.1 疼痛护理。术后评估患者疼痛的程度，采取有效的镇痛措施，包括教会患者使用自控式镇痛泵，尽量使用非阿片类的非甾体类消炎药，协助患者取舒适地卧位，妥善固定引流管，使用腹带减轻伤口张力等，目标使患者疼痛评分＜3分。

1.2.3.2 导管护理及活动指导。不留置胃肠减压管，术后第一天拔除导尿管，教会患者踝泵运动、抬臀运动的方法；协助患者进行床边活动，妥善固定引流管，防止折叠、扭曲、受压。视患者情况一周内拔除腹腔引流管及皮下引流管。根据Barthel自理能力评估量表协助患者下床活动，逐步增加患者活动量，日活动量由60min增加到120min及以上。

1.2.3.3 早期进食。患者术后48h试饮少量温开水，咀嚼口香糖增加唾液分泌，促进胃肠蠕动。术后3d胃肠功能恢复后进食流质饮食，如无腹痛腹胀恶心等不适，逐步过渡至正常饮食，并减少静脉输液。

1.3 观察指标

对两组患者术后首次肛门排气时间、首次下床时间、术后住院时间、医疗费用、护理工作满意度进行比较。护理工作满意度调查表由我院设计，该调查表分为非常满意、满意、不满意3个选项，分别计5分、3分、0分，总分＜80分为不满意，81分～89分为满意，≥90分为非常满意。

1.4 统计学处理

通过SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以频数、百分率（%）表示，采用Wilcoxon符号秩和检验，计算统计量T，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后恢复情况比较（表1）

表1 两组患者术后恢复情况比较（±s）

表1 两组患者术后恢复情况比较（±s）

注：与对照组比较 P＜0.05。

组别 例数 术后首次肛门排气时间（d） 术后首次下床时间（d） 术后住院时间（d） 医疗费用（万元）观察组 40 2.7±0.5 1.3±0.5 11.2±1.9 7.05±1.2对照组 40 3.8±1.2 2.5±0.8 15.1±3.5 8.78±1.9

2.2 两组患者对护理工作满意度比较（表2）

表2 两组患者对护理工作满意度比较[例（%）]

3 讨 论

快速康复外科是将麻醉、护理和外科等学科的最新研究证据结合的一种集成创新理念，FTS能够减少创伤应激、促进器官功能的早期康复、减少并发症和缩短患者的住院时间[4]。LPD有别于传统开腹手术，难度大、风险高，对医护团队的要求严格，患者对于复杂的大手术往往有恐惧的心理，所以我们更加注重术前心理护理及健康宣教[5]。有研究[6]表明，手术后患者营养不良能够使并发症和死亡的发生率上升。我科积极对患者进行营养评估，通过肠内或静脉及时补充营养物质，纠正患者营养不良的状态。术前机械性肠道准备可引发机体的应激反应、脱水或电解质紊乱等，老年患者甚至有增加吻合口瘘的风险[7]。研究中采用口服恒康正清清洁肠道，提高了患者的依从性，效果满意。术前2h禁饮，6h禁固体饮食，可减少患者口渴的感觉，减轻患者焦虑情绪，增加患者舒适感并减少术后胰岛素抵抗，有利于胃肠功能的恢复[8]。术中采用“目标导向液体治疗”，能有效避免血管外容量过负荷及组织水肿[9]。有研究显示，不留置胃管可以更好的促进胃肠功能恢复，降低肺部感染的风险，同时并不会增加吻合口瘘的发生率[10]。研究中患者术后不常规放置胃管，同时术后第一天拔除导尿管，可减少尿路感染等并发症。合理镇痛能够减轻患者的术后应激，缓解焦虑，并能促进患者早期下床活动、咳嗽排痰、进食进饮，加快患者康复进程[11]。术后的早期进食可增加患者营养状态，促进胃肠功能的尽早恢复，增强患者的舒适感和依从性。早期的下床活动，可改善患者的肺功能，促进患者的血液循环，降低深静脉血栓形成的概率。

综上所述，快速康复外科理念的应用方案经过一系列合理的处理措施，促进了患者的康复进程，缩短患者的住院时间，给患者带来良好的预后。通过对术后患者高质量的围手术期护理，观察组患者首次肛门排气时间、首次下床时间、术后住院时间明显缩短，医疗费用下降，护理工作满意度明显提高，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。FTS在LPD中应用尚处于探索阶段，目前国内尚无统一的治疗护理工作模式，还需要医护团队共同学习共同探索，在今后的临床实践中不段总结、优化，使FTS更加安全和有效。