运用SHEL模式改善用药错误不良事件的效果

杨正波

云南省文山州人民医院新平病区感染科 663000

用药错误不良事件直接影响患者的诊疗效果，是护理质量管理的重要内容之一[1]。SHEL模式是一种不良事件原因分析工具，20世纪末日本医疗事故委员会将其应用于医疗不良事件分析，取得了较好效果[2]。SHEL模式认为不良事件的影响因素可分类为S-software软件部分，指政策、规章制度、手册、程序和培训；H-hardware硬件部分，指设备、设施和信息系统；E-environment环境，指现场工作环境；L-liveware人为因素，指涉及到的各类人，是模式的核心，其他因素必须与之相匹配。人件与其他组件的和谐互动和人件处于最优状态决定了系统的有效安全运转。为提高我院用药护理质量和确保护理安全，自2016年1月起我院采用SHEL模式对2015年住院患者发生的68例用药错误不良事件进行原因分析，找出用药护理的相关不安全因素，并制定和实施相应的改进措施，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院是云南边境文山州唯一的三级综合医院，实际开放床位2 000张，医院下设内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等50多个临床、医技科室。现有护理人员887人，其中，女859人，男28人；年龄19～54岁，平均年龄(35±3.4)岁；主任护师2人，副主任护师52人，主管护师189人，护师293人，护士351人。我院2015年住院患者63 856例，共发生68例用药错误不良事件，详见表1。

表1 2015年用药错误分类情况

1.2 方法

1.2.1 应用SHEL模式进行用药错误不良事件原因分析：成立由护理部主任1人、护长3人和护士4人组成的用药护理质量改进小组，其中主任护师1人，副主任护师2人，主管护师4人，护师1人。小组按照SHEL模式对2015年68例用药错误的“不良事件报告表”进行分析，不良事件报告表记录不祥或未记录的内容通过访谈当事人和见证人补充信息，力求还原不良事件发生的完整真实过程。关于原因分析结果，见表2。

1.2.2 完善软件、硬件和环境，促进其与人件相匹配，改进人件处于最优状态。

表2 2015年68例用药错误SHEL原因归类

1.2.2.1 促进软件与人件匹配：整改措施：(1)药剂科制定分药双人核对制度并落实；(2)必须让患者或陪护人员口述患者姓名，禁止仅以房间或床号作为患者识别唯一依据[3]；(3)口服药一顿一发；(4)采购儿童或常用特殊患者所需药物剂型；(5)制定各专科高危药物管理制度，并进行培训、考核，纳入绩效考核[4]；(6)制定科室用药安全管理细则，对不良事件进行RCA分析，PDCA改进用药护理质量；(7)药剂科每个季度到临床科室巡访1次，指导临床用药；(8)细化口头医嘱执行流程，须复述医嘱确认无误后方可执行。

1.2.2.2 促进硬件与人件的匹配：质量改进小组成员到发达地区3家大型三甲医院进行实地考察学习，结合我院实际提出改进措施：(1)推广患者腕带条码识别系统，同时在患者服药包装袋和输液袋上也显示统一的条码，病房配备扫描设备识别患者。(2)药剂科引进自动分药包装系统，减少人为分药错误；(3)病房护士发放药物时统一穿橙色、背后印有“正在发药，请勿打扰”背心提醒其它人员避让。(4)统一配置化疗药物，减少病房护士的职业伤害和担心带来的差错；(5)清理病房余药，仅留用少量紧急用药，使用温度计和湿度计确保储药环境合格；(6)采取密闭式药物运送方法，药剂科分好药后上锁，输送人员送药箱到病区后，由护士开锁，避免药物运送过程的丢失、混淆等差错发生。

1.2.2.3 促进环境与人件的匹配：针对表2提示的环境部分，质量改进小组分别与药剂科、基建科、设备科沟通，做如下改变：(1)需要使用溶媒的药物，禁止打开包装分别配送，科室储存药物时也要配对放置；在外形/名称相似药物的外包装和最小剂量单位包装上全院统一“警示标识”，标识为三角形的蓝底红字[4]；(2)清理配药室空间，延长配药台，避免药物堆积；(3)更换大容量的口服药车，扩大单位药格容量，避免不同患者的药物混放；(4)禁止转抄临时医嘱，所有医嘱均打印出来再执行。

1.2.2.4 改进人件处于最优状态：针对表2提示的人件部分，提出整改措施：(1)查对制度培训：新入职人员、规范化培训护士、实习生在岗前培训时均进行双人查对培训并考核，考核合格才能上岗；通过警讯事件提高高年资护士的查对意识；制作查对提醒牌放在治疗台、治疗车、服药车、输液架和床头位置提醒护士时时查对、事事查对[5]；(2)病房同时入住姓名相似人员时，安排床位距离要远，交接时提醒格外留意；(3)由于云南是少数民族聚集地，有许多方言，老百姓文化素质普遍不高，不少人听不懂普通话，给核对工作带来一定难度。医院制定了懂某一地方方言的员工名单，遇到难以沟通的患者可以按照名单寻求院内员工翻译；(4)加强专业知识培训[6]，每个科室每月选定1个药物护理专题进行学习，并制作成墙报供护患共同学习，鼓励患者和家属参与护理；(5)加强医护沟通，培养护士评判性思维，不唯医嘱是从，及时纠正错误医嘱。

1.3 效果评价 比较实施SHEL模式前、后用药错误不良事件的发生率和患者满意度，住院人次数据来源于医院信息系统，用药错误不良事件数据来源于护理部不良事件报告系统，满意度数据来源于医院内护理服务品质控制小组的调查数据。核查数据真实有效。

1.4 统计学方法 使用SPSS13.0统计软件分析处理所得数据，计数资料采用例数、百分比表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施SHEL模式前、后不良事件发生率比较 实施SHEL模式后用药错误例数减少，用药错误发生率显著下降，差异有统计学意义(P<0.01)，表明实施SHEL模式有助于改善用药错误和维护用药护理安全。详见表3。

表3 实施SHEL模式前、后用药错误不良事件发生率比较

2.2 实施SHEL模式前、后患者满意度比较 实施SHEL模式后患者满意度大幅提升(89%升至95%)，差异有统计学意义(P<0.01)，表明患者的就医体验好感提升。

3 讨论

3.1 SHEL模式可以直观系统发现用药错误不良事件的原因 与其他的分析工具相比，SHEL模式可以发现人件软能力的不足，如“医护沟通不到位”等。近年来，医疗不良事件中“人”的主导作用越来越受到关注，再好的技术、再完美的规章制度，在实际操作层面也无法取代人的素质和责任心，SHEL模式作为分析医疗不良事件中“人为因素”的重要工具日益受到重视[7]。

3.2 实施SHEL模式可以降低用药错误不良事件发生率和提高住院患者满意度 按照SHEL模式采取针对性的措施使软件、硬件、环境和人件相匹配，改进人件处于最优状态，减少了用药安全隐患从而降低了不良事件发生率。修改后的流程不仅从药剂科分药的源头和护理管理制度上保证了双人核对制度的落实，还保证了药品从药剂科到病房的无缝隙运送。改造后的配药室整体环境井然有序，改变过去配药台和储药冰箱药物堆积的状况，规范了科室环境管理[8]。人件因素特别是护士药物专业技术和沟通能力在用药护理这种技术含量高、与人沟通交流多的护理活动中尤其重要。各种形式的培训、教育提高了护士的专业素质和责任心，科室良好氛围的形成有利于医、护、患三方沟通和优质护理的实施[9]。通过整改，用药护理的软件、硬件、环境和人都有质的提升。患者感受到护士过硬的专业技术和温馨的人文服务，更加放心、安心接受诊疗[10]。

综上所述，加强对用药错误不良事件的管理是推进优质护理服务和实现患者安全目标的重要内容，应用SHEL模式分析用药错误不良事件并采取针对性措施可降低不良事件发生率和提高患者满意度，也有利于提高管理者管理水平 。