乡村医生的尴尬境况

汪徐秋林 方诗琪

一边是治病救人的公众赞誉，一边是“后继无人”的普遍担忧，乡村医生这个群体，在“是农、是医还是商”的身份尴尬中，已经走过60多年。偏偏也就是这一群体，过去几十年一直扮演着我国基层农村数亿人口“健康守门人”的角色——无论他们的编制、待遇、技能，还是传承，都处在变与不变之中。

穿上白大褂，乡村医生有荣誉，有自豪，也有为难;脱下工作服，他们是父母，是子女，也是街坊邻居。“当乡村医生，身份不变，收入不多，现在年轻人愿意做的，已经非常非常少。”拥有50多年行医经验，一直以来都在关心村医群体和农村基层医疗发展的全国人大代表、河南省通许县大岗乡苏刘庄村村医马文芳这样对记者说。

收入低，任务重

在云南省澜沧县和贵州省习水县，无论是性格、年龄、家庭，还是从业路径，姚芳、张惠仙、罗曼雪、钟怀良4人各有故事，但有一点相同，他们都是乡村医生。

经过近3年培训，姚芳于1995年开始在云南省澜沧县拉祜族自治县东回镇乡镇卫生院工作，3年后她回到班利村当一名村医。在此之前，3000多人的班利村没有卫生室。姚芳来了之后，就在家里给乡亲看病。

张惠仙的父亲在她小时候因缺医少药去世，母亲一直希望她能够当医生。1999年，她开始在澜沧县酒井乡岩因村当村医。直到2017年8月，因为家中老人生病无暇照料，一时心生去意的她叫回了药剂专业毕业的外甥女钟丽萍，这个2000多人的村庄才有了第二名村医。

罗曼雪的父亲不识字，在贵州省习水县东皇镇白坭村，靠给人抓中药看病当了50年“赤脚医生”。罗曼雪长大后留在父亲身边，行医18年来，她通过成人高考取得大专文凭、获得了习水县卫生部门组织的乡村医生资质考试，还考取了国家“执业（助理）医师”资格证，成了白坭村卫生室的负责人。整个习水县518名乡村医生，拥有“执业（助理）医师”的人数为39人。

曾经在部队里当过军医的钟怀良，退休前担任习水县二郎镇卫生院的院长。2013年，他回到出生长大的二郎镇二郎村，在弟弟开办的村卫生室里当一名村医。

这4位乡村医生中，姚芳是澜沧县政协委员，张惠仙当了10年普尔市人大代表，罗曼雪是“2017年贵州省最美乡村医生”，钟怀良则两次获得习水县“优秀共产党员”称号。

在谈起村医给村民带来的便利时，他们4人自豪满满，即便当下许多年轻人不会再把村医当成自己的职业选择。然而，一个又一个现实的问题摆在他们面前：收入低、任务重、要求高，无养老保障。

村医从业20年、2017年获得云南省最美“健康守门人”、班利村妇女主任、收入在当地村医中居较高水平的姚芳告诉记者：“我爱这份职业，我的孩子在大学也学医。”但当被问起是否希望孩子也接班当村医时，她轻轻摇了摇头。

“其实现在的收入要比当年好多了。”姚芳回忆，“刚回到班利村时，我当村医，每个月收入只有几百元。”班利村所在的云南省瀾沧县是国家级贫困县。回到班利村的前10年，因为收入太低，姚芳经常帮村里人家杀猪，以补贴家用。在当地村民看来，杀猪是男人才有力气做的事。

“直到我家里的经济情况逐渐变好，才开始专心做医生。现在每个月收入多的能达到5000元。”姚芳说。

现在，乡村医生的收入主要由县财政拨发的工资、基本医药补助、公共卫生服务费和诊疗费等4部分组成。目前，云南省各个县，每月为乡村医生拨发500元基本工资和300元的基本医药补助，诊疗费是乡村医生给村民看病所得的收入。国家规定的每名村医每年55元的人均基本公共卫生服务经费补助，则由乡镇卫生院考核服务质量后按比例拨发。

在离云南澜沧县1000公里外的贵州省习水县，村医们的待遇也不乐观。同样作为国家级贫困县，习水县村医平均年收入为4万元，其中最低为2万元，最高近8万元。

澜沧县卫计局副局长孙忠泽告诉记者，村医的收入与诊疗技术、服务人群，以及居住地有关。诊疗技术高，看病村民多，诊疗费就多;基本公共卫生服务的人群广，得到的补助也多，如给贫困户体检一次可得到补贴12元;村民居住较为集中，一定时间内能服务到的村民多，收入也就相应多。

诊疗之外，占据村医大部分时间精力的，还包括基本公共卫生服务中为村民建档立卡、收集汇集资料的工作。记者在贵州习水县寨坝镇卫生院采访时发现，村医为村民建档需要填写5张表，每一张表均由手写完成。若以一个村3000人计算，一个卫生室2名村医，每人每年需要填写7500张表格。这些表格每年需同步更新，压缩了诊疗时间，村医的收入也随之被限制。

据云南澜沧县卫计局有关负责人介绍：“国家下发的基本公共卫生服务费，包括诊疗费和仪器费。村卫生室的仪器使用较少，结合村医的服务能力，他们实际能拿到的服务费，按照实际服务人数来算，在40%左右。”

“我这收入看上去挺高，但实在太辛苦。”姚芳说。

普遍没有养老保险

收入之外，村医长期没有养老保险的情况仍普遍存在。

将村医纳入城镇职工养老体系的想法，在政策制定层面早有设计。2010年，卫生部办公厅《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》中提出：“乡村医生在暂不改变农民身份的前提下实行聘用制，并在村卫生室执业，乡村医生的业务收入、社会保障和村卫生室的资产纳入乡镇卫生院统一管理。”但全国各地在村医养老的问题上，一直没有形成统一标准，村医的待遇相差也较大。

2018年8月，国家卫健委在回应各地解决村医养老的问题中表示，村医养老主要有3种解决方式：江苏、浙江等地，将村医纳入城镇职工养老保险;河北、山东等地，按村医每工作1年每月15—20元的标准给予年资补助;广东对已离岗老年村医，按每人每月700—900元的标准给予补助;安徽、河南等地，按每人每月300元的标准补助。

云南澜沧县，则是由县财政每年拿出一部分钱，为所有村医购买每年每人500元的农村养老保险。这样，每名村医60岁后就能领到每月100多元的养老金。前些年，姚芳的村卫生室因为服务人群多，破例被吸收成为东回镇卫生院分院后，她和卫生室另一位村医的养老保险就由东回镇卫生院承担。但同处一县的村医张惠仙、钟丽萍，则还是按照农村标准来缴纳。

在贵州习水，由于罗曼雪是村卫生室的负责人，东皇镇卫生院从3年前开始替她每月缴纳城镇职工养老保险;钟怀良作为曾经二郎镇卫生院的院长，也能够领到退休金。但习水县更多村医，包括罗曼雪的父亲和钟怀良的弟弟，就没有这样的待遇，甚至没有养老保险。

村医无养老、无编制的尴尬，在全国各地都普遍存在。2018年10月，甘肃省卫计委在《关于进一步完善乡村医疗机构一体化管理工作的通知》文件中提出：“所有村医与乡镇卫生院签订聘用劳动合同，身份由个体转变为乡镇卫生院临聘职工”，同时要求“为符合条件的在岗村卫生室从业人员，购买企业职工养老保险，解决在岗村医养老待遇”。

这份文件向社会公开后，一度在乡村医生群体中得到很大关注。对于其他省份解决乡村医生编制问题的先行先试，云南澜沧县卫计局副局长孙忠泽算了这样一笔账：作为国家级贫困县，如果要与全县359名乡村医生签订劳动合同，县财政就要多支出600万，“这笔钱怎么出？”澜沧县第二人民医院院长宁有聪也向记者表示，与乡村医生签订合同，会担心他们对“雇佣期限”“临时聘用”产生顾虑。“此前没有签过合同的乡村医生，看到有服务期限的合同，如果担心到期后医院不再聘用自己，应该怎么解释？”

人员不足，梯队断层

在农村，“缺了乡村医生，还真不行。”云南澜沧县第二人民医院院长宁有聪说。

为缓解基层农村医疗体系薄弱的问题，原国家卫计委在《关于做实做好2017年家庭醫生签约服务工作的通知》中提出：“基层医疗卫生机构，要优先遴选业务能力强、有一定群众基础的全科医生、护士等卫生技术人员，组成家庭医生团队，在不具备条件的农村地区，可遴选符合服务能力要求的乡村医生，与乡镇卫生院临床医生组建服务团队。”“家庭医生”作为医改中“强基层”的实施方案之一，也被层层推进到了基层。

宁有聪所在的澜沧县第二人民医院，同时加挂着澜沧县上允镇中心卫生院的牌子。澜沧县北部面积大、人口多，其中的上允镇管辖着11个行政村。2017年后，上允镇中心卫生院升格为澜沧县第二人民医院，成为县城北部规模最大的医院，服务覆盖着澜沧县北部5个镇的80万人口。

自2017年开始，宁有聪所在医院派出公共卫生科、临床医生及11个行政村的村医，组成一支35人的家庭医生团队，完成村民健康的签约服务。“农村的服务半径太大，最远的村庄离我们90公里，平均下来也有50公里，上门成本实在太大。”宁有聪说。

而在贵州习水县的寨坝镇卫生院，时任院长曹正权同样认可“家庭医生”是将乡镇卫生院医疗力量派驻农村基层的重要办法之一。曹正权介绍，寨坝镇卫生院2017年开始将全医院70多人的医疗队伍，编成13个医疗小队，同镇内12个村的村医一起，组建家庭医生医疗小组，在完成村民走访的同时，也对覆盖的签约服务对象进行建档和诊疗。“能力和知识储备的薄弱，村医在这一过程中能做的并不多，所以这里大部分工作是由镇卫生院工作人员来承担。”曹正权说。面对记者有关时间和投入的追问，他也坦言，镇卫生院组建的医疗小组，可利用的时间仅仅是周末，走访中的所有投入，都来自于镇卫生院的自有资金。这就导致，镇卫生院工作人员非常繁忙。

作为村医，也是家庭医生队伍的直接管理部门，乡镇卫生院担心的不仅是村医群体诊疗能力的欠缺，还有该队伍普遍存在的人员不足和梯队断层。

原国家卫计委曾在《村卫生室管理办法（试行）》中提出，“根据辖区服务人口、农村居民医疗卫生服务现状和预期需求以及地理条件等因素，原则上按照每千服务人口不低于1名的比例配备村卫生室人员。”但记者在走访的5个村庄中发现，在村卫生室的人员配备上，当地没有一个村庄能够达到此标准。按照服务群体规模，云南澜沧县本应该有497名村医，但是目前在职的只有359名。孙忠泽说，“太难招了，很少人愿意当村医。”贵州习水县二郎镇卫生院副院长胥明先同样表示，现在年轻人愿意做村医的实在太少。

记者调查了解到，云南澜沧县目前有155个村卫生室，359名乡村医生，其中35岁以下170人，35-50岁128人，50岁以上61人。这些人当中，具有小学/初中文化39人，高中/中专文化281人，大专文化39人;具有执业（助理）医师资格的仅1人。 而贵州习水县目前有432个村卫生室，518名乡村医生，其中35岁以下比例为13%，35-50岁占比57%，50岁以上占比30%，整个县持有执业（助理）医师资格的村医为39人。

2018年5月，云南省在新进入乡村医生的准入考试上，采取了全省统一的考试标准。在这之前，澜沧县的村医候选人，经由村委会、卫生院、乡镇政府推荐，报县卫计局批准并在乡镇卫生院培训后，由县卫计局统一组织考试、体检，通过后便可在该村卫生室行医。按照新方法施行后，村医新准入人员在网络上统一注册、学习、考试，待合格后注册成为乡村医生。结果半年多过去了，澜沧县还没有一人能通过考试。

2017年，因家里老人生病心生去意的张惠仙，叫回了在澜沧县禁毒大队上班的外甥女钟丽萍。钟丽萍2014年从普洱市卫生学校药剂专业毕业，“全班60个同学，毕业后有留在城市去药房的，有不干医生护理去打工的，当村医的包括我在内，2人。”她说。

改变乡村医生的生存现状，关系到数亿农村常驻人口的日常医疗保障

全国人大代表、河南省通许县大岗乡苏刘庄村村医马文芳，曾自费调研过河南、山东、湖南3省18个县的100多位村医，他坦言：“由于待遇、编制、养老各种障碍，几乎没有年轻人愿意做村医。”

面对乡村医生存在的问题，首都医科大学的学者王晓燕、彭迎春和吕兆丰，曾在学术论文中分析道，由“赤脚医生”向乡村医生转化的历史遗留、县乡村三级医疗卫生服务的制度不完善、财政补助不足、农村医疗人才培养模式欠缺、人才吸引机制落后等，是造成乡村医生现状的主要原因。

2011年，时任国家卫生部部长陈竺在接受媒体访问时曾说，从中国现阶段的国情看，乡村医生队伍将长期为农民群众服务。“深化医改五项重点工作离不开他们，农民群众离不开他们。”

马文芳2017年一整年行医的收入，算下来每个月平均1490多元。“我今年68岁，还能干。但是等我干不动的时候，又怎么办呢？”马文芳在接受记者采访时反问记者，“谁愿意来？谁想来？”多年来，马文芳一直在呼吁，不改变乡村医生的生存现状，乡村医生这一群体将面临后继无人的局面。

而农村基层医疗体系的薄弱和相互掣肘背后直接影响的，将是全国农村地区5.76亿常住人口，尤其是农村贫困地区常住人口的日常医疗保障。

虽有困难，云南澜沧县的村医姚芳，仍然会召集一群村医来到卫生室一起讨论工作。贵州习水的村医罗曼雪依然会大部分时间住在白坭村卫生室，同时把孩子留在习水县城接受教育;钟怀良在谈起同样在乡镇卫生院上班的儿子时，一脸自豪。而张惠仙和从卫校毕业的钟丽萍，仍然会在夜里走过村卫生室门前泥泞的路，到村民家中给人看病。