凶险性前置胎盘合并产后大出血患者手术时机的选择及其临床疗效观察

许 波 曾云英 杨东群

1.广东省惠州市妇幼保健计划生育服务中心产科，广东惠州 516001；2.广东省惠州市中心人民医院产科，广东惠州 516001

前置胎盘是产科常见妊娠晚期急重症，其中风险性最高的为凶险性前置胎盘[1]。患者往往有剖宫产史，再次妊娠时因胎盘附着于上次手术切口，导致胎盘植入，妊娠及分娩时易诱发大出血、凝血功能障碍，严重威胁着产妇的生命安全[2]。对于产后出血，为彻底止血，临床主要采用切除子宫的方法治疗[3]。但对于大多数女性，切除子宫丧失生育能力无法接受，会给女性造成重大的心理伤害。若保守治疗，可能要面临错过最佳手术时机的风险，增加死亡率。因此，手术时机的选择对于凶险性前置胎盘合并产后大出血患者具有重要临床意义[4]。本研究选择惠州市中心医院产科及我院接收的68例凶险性前置胎盘合并产后大出血患者作为研究对象，探讨患者手术时机，并观察其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月～2018年1月惠州市中心医院及我院接收的68例凶险性前置胎盘合并产后大出血患者作为研究对象，根据治疗方法的不同分为对照组35例和观察组33例。纳入标准：所有孕妇均经手术确诊为凶险性前置胎盘；均行剖宫产手术。排除标准：患有心肝肾等其他重大疾病者；合并妊娠高血压、糖尿病者；凝血功能严重障碍者。对照组患者年龄29～42岁，平均（35.3±6.1）岁；孕周28～34周，平均（30.79±3.72）周；孕次1～3次，平均（2.16±0.42）次；产妇类型：初产妇5例，经产妇30例；胎盘植入：是22例，否13例；胎盘粘连：是22例，否12例。观察组年龄30～37岁，平均（34.9±6.8）岁；孕周27～34周，平均（31.02±3.57）周；孕次 1～3次，平均（2.12±0.37）次；产妇类型：初产妇8例，经产妇25例；胎盘植入：是19例，否14例；胎盘粘连：是22例，否11例。两组患者的一般临床资料（年龄、孕周、孕次、产妇类型、胎盘植入、胎盘粘连等）比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组剖宫产后立即行子宫切除术，观察组进行保守治疗失败后再行子宫切除术。观察组患者在剖宫产后向宫体注射20U缩宫素（规格：1mL：10U，H32025280，南京新百药业股份有限公司）+250μg卡前列素氨丁三醇注射液（注册证号：H20070251，规格：1mL：250μg，法玛西亚普强制药公司）。宫腔塞填纱条或宫腔球囊填塞压迫止血、子宫动脉结扎并观察出血情况，若出血量＞1000mL则行子宫切除术。

1.3 观察指标

（1）手术出血量：切除前出血量和总出血量。（2）输血情况：全血、血细胞悬浮液、新鲜冰冻血浆、凝血酶复合物。（3）手术情况：手术时间、术后下床活动时间、住院时间和抗生素使用时间。（4）并发症：泌尿系损伤、切口感染、盆腔感染。

1.4 统计学分析

运用软件SPSS22.0统计分析软件分析数据，计量资料采用（±s）表示，采用t检验；计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术出血量及输血情况比较

观察组切除前出血量和总出血量均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。35例对照组患者中，接受血细胞悬浮液者29例，接受新鲜冰冻血浆输注者35例，接受凝血酶原复合物输注者21例；33例观察组患者中，接受血细胞悬浮液者31例，接受新鲜冰冻血浆输注者33例，接受凝血酶原复合物输注者30例。研究组新鲜冰冻血浆输注量明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术出血量及输血情况比较分析

2.2 两组患者手术情况比较

观察组手术时间明显长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的术后下床活动时间、住院时间和抗生素使用时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术情况分析（±s）

表2 两组患者手术情况分析（±s）

组别 手术时间（min） 术后下床活动时间（d） 住院时间（d） 抗生素使用时间（d）对照组（n=35） 215.48±77.54 4.06±1.14 8.16±2.81 7.25±2.42观察组（n=33） 272.35±81.45 3.87±1.34 8.07±2.85 7.19±2.50 t 2.950 0.631 0.131 0.101 P 0.004 0.530 0.896 0.920

2.3 两组患者术后并发症情况分析

观察组并发症总发生率为9.09%，低于对照组患者的14.29%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

凶险性前置胎盘是最为凶险的妊娠晚期产科急重症，患者主要表现为产后大出血与高胎盘植入率，增加了产妇死亡风险[5-6]。临床治疗产后大出血最为安全和有效的方法为子宫切除术。大量临床研究显示[7-9]，凶险性前置胎盘是子宫切除术的独立危险因素。以往对于凶险性前置胎盘合并产后大出血患者多数直接行子宫切除术。但是，心理学调查研究显示[10-11]，因行子宫切除术而丧失生育能力的女性，不仅形成生理创伤，而且难以弥补的心理创伤严重影响女性的日常生活。因此，孕产妇及家人对于直接行子宫切除术不予接受，往往先选择保守治疗，且保守治疗在临床也取得一定效果。但大量临床实践证实，保守治疗要求具有较高的手术技术等客观条件，如若手术不及时同样会增加产妇死亡风险[12]。有临床学者主张对于凶险性前置胎盘合并产后大出血患者先行保守治疗，治疗失败后再行子宫切除术[13]。为探讨子宫切除手术时机和临床疗效，本文选择惠州市中心医院产科及我院接诊的凶险性前置胎盘合并产后大出血患者进行研究。

表3 两组患者术后并发症情况分析[n（%）]

分析患者的手术出血量结果显示，先进行保守治疗再行子宫切除术的患者切除前出血 量 为（2876.49±467.47）mL和 总 出 血 量 为（6149.36±451.71）mL，均明显高于剖宫产后立即行子宫切除的患者。剖宫产后立即行子宫切除患者的出血时间缩短，止血效果显著，因此出血量大大减少。而先进行保守治疗再行子宫切除术需要耗费一定的时间进行止血，且由于个人体质等原因止血效果欠佳，从而增加了出血量。

进一步分析输血情况显示，给予不同治疗方法的患者出血成分相似，均需输注全血、血细胞悬浮液、新鲜冰冻血浆、凝血酶复合物。但同剖宫产后立即行子宫切除患者相比，先进行保守治疗再行子宫切除术的患者新鲜冰冻血浆输注量（1645.72±256.48）mL较多，而全血、血细胞悬浮液和凝血酶复合物的输注量无统计学差异。分析其中可能的原因，先进行保守治疗再行子宫切除术的患者出血量较多，但不两组患者出血量差异绝对值相对较小，因此，全血、血细胞悬浮液和凝血酶复合物的输注量无统计学差异。另一方面，先进行保守治疗再行子宫切除术的患者患处需进行切开和缝合两次，增加了手术时间。本文研究结果显示，先进行保守治疗再行子宫切除术的患者手术时间为（272.35±81.45）min，相比剖宫产后立即行子宫切除患者时间（215.48±77.54）min有所延长，剖宫产后立即行子宫切除连续性更强。综合分析，失血量增加和手术时间的延长，导致了先进行保守治疗再行子宫切除术的患者新鲜冰冻血浆输注量的增加。

此外，先进行保守治疗再行子宫切除术虽然手术时间延长，出血量增加，但通过输血治疗，失血情况改善，输血量在一定程度上弥补了血液损失。且其并发症总发生率低9.09%，医疗技术逐渐进步，清洁的医疗环境和及时补血操作降低了并发症发生率。住院时间、术后下床活动时间和抗生素使用时间等并未增加，因此，并未增加产妇手术风险。此研究结果符合相关文献报道和临床实践应用[14-15]。

综上研究，凶险性前置胎盘合并产后大出血患者剖宫产后先进行保守治疗，失败后再行子宫切除术，不会增加产妇风险，且如保守治疗成功可显著减少患者伤害，因此，应当在产后大出血时先行保守治疗，并密切监控患者出血量，若止血效果较差则及时行子宫切除术。