CT/MRI融合图像与CT图像在鼻咽癌原发肿瘤靶区勾画中的对比研究*

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(黄山市人民医院肿瘤科，安徽黄山 245000)

放射治疗在鼻咽癌的治疗中占据着举足轻重的地位，随着近年来的发展，鼻咽癌的放射治疗已进入了精准放疗时代。在应用适形调强放疗(intensity-modulated radiation therapy,IMRT)和位置验证时，为了最大程度地发挥精准放疗技术的优势，放疗靶区的精确勾画显得尤为重要。靶区勾画特别是大体肿瘤靶区(gross target volume, GTV)的精确勾画一方面能够减少对正常组织的损害，另一方面可以提高放疗局部控制率和生存率。

当前鼻咽癌GTV的勾画、放疗计划的制作常将CT作为首选的成像模式，而鼻咽部解剖学结构复杂，肿瘤常侵犯周围软组织及骨骼，仅仅通过CT图像难以精确勾画靶区。而与CT相比，MRI具有更高的软组织分辨率，可以更好地定义疾病范围和风险器官。本研究利用CT/MRI融合图像用于鼻咽癌靶区的确定，比较CT图像、CT/MRI融合图像在鼻咽癌靶区勾画中的差异，探讨CT/MRI融合在鼻咽癌中的应用价值。

1 对象与方法

1.1对象 选择2016年10月至2017年12月在我院经病理证实，初诊治疗的鼻咽癌患者。男性8例，女性5例，平均年龄52.3岁(26-73岁)，卡氏评分均≥70。根据第8版AJCC/UICC鼻咽癌分期标准[1]评估患者T分期。

1.2方法

1.2.1CT/MRI扫描 所有患者均取头后伸的仰卧体位，使用面颈肩面罩固定体位，飞利浦双排螺旋CT MX800进行横断扫描定位。扫描范围：从颅顶至胸锁关节下缘3cm，扫描层厚3.2mm。CT扫描完成后采用西门子avamto 1.5T MRI 进行扫描定位，并采用与CT扫描时一致的体位 ，扫描范围与CT相同，层厚5mm。扫描后将CT和MRI 图像数据信息通过网络传输到医科达公司的XIO放射治疗计划系统，本系统可根据CT及MRI图像分别重建三维图像，然后再根据重建后的三维图像上的头部骨性标志进行刚性融合。

1.2.2靶区勾画与体积、剂量计算 图像融合完成后，由同一名放疗科医师分别对患者的CT图像和CT/MRI 融合图像进行靶区勾画，并由一名主任医师进行审核、修改与评估，最后由同一位物理师进行计划制作。我们将CT图像上勾画的GTV命名为GTV-CT，在CT/MRI图像上勾画的GTV命名为GTV-CT/MRI。通过放疗计划系统分别计算GTV-CT、GTV-CT/MRI的体积与95 %靶区容积(D95)受照射剂量。

1.3统计学方法 采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1基于CT图像和CT/MRI 融合图像勾画GTV靶区的差异 根据CT图像勾画出的GTV靶区体积为(27.51±5.40)cm3小于CT/MRI 融合图像所勾画GTV靶区(30.57±5.55)，P=0.000。见表1。

表1 CT图像和CT/MRI 融合图像确定GTV靶区体积的比较

2.2不同图像下95 %靶区容积(D95)受照射剂量的比较 根据CT图像和CT/MRI 融合图像制作的放疗计划，二者的D95剂量差异无统计学意义，P=0.177。见表2。

表2 CT图像和CT/MRI 融合图像下D95剂量的比较

2.3CT/MRI 融合图像和CT图像下GTV体积比值R与肿瘤T分期的相关性分析 通过Spearman 相关性分析得出，两种图像下GTV体积比值R与肿瘤T分期无显著相关性，P=0.062。

3 讨论

鼻咽癌的局部侵犯和淋巴结转移特点决定了鼻咽癌不适合手术治疗，放疗是鼻咽癌的首选治疗手段[2]。当前，放疗已从常规外照射向立体定向放射治疗、三维适形放疗、调强放疗等精确放疗发展。而三维适形放疗、调强放疗等精确放疗对靶区的精准度要求很高，放疗靶区的精确勾画是实施精确放疗、降低局部复发率、减少周围组织损伤的关键因素。

MRI目前已广泛应用于鼻咽癌的诊断与分期，因其具有较好的软组织分辨率，故在区分肿瘤组织与正常组织、明确肿瘤的侵犯范围上具有一定的优势，这一点上国内外学者已经达成了一致[3,4,5]。CT的优点是它广泛应用，不会造成几何失真，并且具有可用于剂量计算算法的各种组织相对电子密度的内在信息。CT提供了极好的骨细节，MRI使用不同的序列来显示软组织和骨骼的对比[6]。与CT相比，MRI对软组织的成像能力是一种改进，因此可以更好地定义疾病范围和风险器官[7]。

通常，放疗靶区的勾画以CT图像为基础，但CT在软组织的分辨上仍差强人意，对鼻咽癌靶区的勾画存在明显的缺陷。单独使用CT图像确定鼻咽癌靶区，很可能遗漏部分肿瘤组织，增加肿瘤复发率[8]。研究者指出鼻咽癌周围软组织受侵检出率较CT高，并在肿瘤与阻塞性炎症鉴别等方面具有优势，但CT在显示颅底皮质破坏范围及颅底各孔的破坏上却较MRI满意[9]。周路等人报道，CT与MRI二者联合有助于提高鼻咽癌诊断的准确性，结合两种图像共同确定肿瘤侵犯范围将有助于鼻咽癌放疗计划的制定及靶区的勾画[10]。此外，有研究者报道，与单独使用CT图像勾画靶区相比，CT/MRI 融合图像下不同医师所勾画的靶区差异性较低，减少了主观意识引起的靶区误差[11]。而国内多位学者报道的CT图像和CT/MRI融合图像下鼻咽癌靶区体积的差异，其结果却不尽相同[8,9]。

本研究纳入了13位Ⅰ-Ⅳ期鼻咽癌患者，比较了CT图像和CT/MRI融合图像下所勾画的GTV体积及D95受照射剂量。并针对两种图像下GTV体积比值R与肿瘤T分期进行了相关性分析。我们认为，CT/MRI融合图像勾画靶区其体积明显大于CT图像所勾画的靶区体积，与王玲燕等人的研究结果相符[8]。集CT与MRI的优势，CT/MRI 融合图像对靶区剂量影响较小却降低了“漏靶”的可能，但也在一定程度上增加了正常组织损伤范围，而这种改变与肿瘤的T分期无显著的关联。

综上所述，CT/MRI 融合图像可以改善鼻咽癌靶区的勾画，但GTV范围仍未达到满意的效果。在今后的靶区勾画过程中，应结合多种影像学表现利用好CT/MRI 融合图像，必要时结合纤维鼻咽镜的检查结果，联合影像及耳鼻咽喉科等多学科专家共同讨论，尽量减少主观因素引起的靶区勾画误差，最大限度地提高靶区勾画精准度。而鉴于本实验样本量较少的缺陷，CT/MRI 融合图像与CT图像下GTV靶区差异与T分期的相关仍有待进一步研究。