克罗恩病95例临床特点及治疗分析

张绅 刘维新

克罗恩病是一种病因不明的胃肠道慢性肉芽肿性疾病，发病可能与遗传、感染、饮食、免疫及心理因素有关。克罗恩病好发于青年人，而有研究显示克罗恩病存在第二发病高峰，故近年来发患者群不断壮大。克罗恩病临床表现多样，与肠结核、肠道淋巴瘤、白塞氏病、缺血性肠病、肠道感染等疾病较难鉴别，且其诊断无金标准，仍极易发生误诊、漏诊现象[1]。本病预后较差，有终身复发倾向，从发病到明确诊断的间期较长，常出现诊疗的延误，且重型患者迁延不愈，相当一部分患者因穿孔、出血及梗阻等并发症行外科治疗，甚至危及生命，故值得我们密切关注及高度重视。本文收集近年来我院克罗恩病住院患者，旨在分析CD患者的病例特点及其治疗方法，对临床工作提供帮助，减少CD并发症以及复发的出现，以提高患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2009年10月—2018年6月95例CD住院患者临床资料行回顾性分析，所有患者诊断均符合2012年广州炎症性肠病诊断与治疗共识意见[2]，明确诊断为CD，且患者临床病历资料保存和收集完整，符合本次研究所需。

1.2 研究方法

由培训合格医务人员，对纳入本次研究病例患者病历资料进行查阅、收集本研究所需内容资料，并进行总结和分析。包括对患者一般临床资料（年龄、病程、重复住院），症状和体征（临床表现、首发症状），实验室检验结果（白蛋白、血红蛋白），及活动度分级、临床类型、并发症、治疗情况进行统计和分析。

2 结果

2.1 一般临床资料

2.1.1 年龄 CD患者发病年龄10岁以下1例，占1.1%；10～19岁13例，占13.7%；20～29岁22例，占23.2%；30～39岁10例，占10.5%；40～49岁19例；占20.0%；50～59岁20例，占21.1%；60岁上10例，占10.5%；由此得出，发病年龄主要集中在10～29岁；40～59岁两个高峰。

2.1.2 病程 由表可见，CD患者病程迁延，不易确诊，仅有31.6%的患者在症状出现后3个月内确诊，多数患者在症状出现后数年时间才确诊为CD。详见表1。

表1 CD患者病程

2.1.3 重复住院 重复住院患者24例，占25.3%；重复住院次数66次。

2.2 症状和体征

2.2.1 临床表现 腹痛75例，占78.9%；腹泻58例，占61.1%；消瘦53例，占55.8%；发热44人，占46.3%，腹部包块10例，占10.5%。由此得出，腹痛、腹泻为患者最常见临床表现。

2.2.2 首发症状 表现为腹痛症状44例，占46.3%；腹泻 30例，占31.6%；黏液血便8例，占8.4%，发热7例，占7.4%；便秘3例，占3.2%；恶心呕吐3例，占3.2%。由此可见，大多数患者以腹痛、腹泻为首发症状就诊，占77.9%。

2.3 实验室检查

2.3.1 白蛋白 ＞ 35 g/L 28 例，占 29.5% ；31 ～ 35 g/L 28 例，占29.5%；26 ～ 30 g/L 28 例， 占 29.5%；20 ～ 25 g/L 11 例， 占12.6% ；＜ 20 g/L 5 例，占 6.5%。

2.3.2 血红蛋白 资料缺失1例，血红蛋白值正常34例，占36.2%；轻度贫血（轻度≥90；＜120或110）43例，占45.7%；中度贫血17例，占18.1%，重度贫血0例。由此得出，CD患者贫血主要表现为轻中度贫血。

2.4 误诊率

95患者中：15例患者曾有阑尾炎手术史，占15.8%；1例患者误诊为盲肠癌；1例患者误诊为小肠肿瘤，术中病理回报为炎症改变，占1.1%；误诊为肠结核6例，占6.3%，疑诊为UC，并按UC治疗5例，占5.3%。

2.5 活动度分级

采用简易CDAI分级方法，CD患者主要以中度活动为主，占60.0%。详见表2。

表2 活动度分级

2.6 临床类型

按蒙特利尔CD表现分类法进行分型，由表可见大于40岁发患者数最多，占51.6%；病变部位可累积食管至肛门任一部位消化道，其中以末段回肠（22.1%）及回结肠（52.6%）最多见，单部位病变54例，占56.8%；结肠发病总数69例，占72.6%；病变行为以狭窄型为主，占49.5%；与CD患者不易确诊，病程迁延，延误诊治等相符合。详见表3。

2.7 并发症

肠梗阻29例（30.5%），其中大多为不完全肠梗阻；瘘管形成8（8.4%）例；穿孔7例（7.4%）；大出血5例（5.3%）。

表3 临床类型

2.8 治疗

95例患者中4例未经治疗，余患者均接受一般支持及对症治疗，包括纠正贫血及营养障碍、微生物制剂等，64例应用氨基水杨酸制剂治疗，39例单独应用氨基水杨酸制剂，其中25例缓解，10例疗效不佳加用激素治疗后，9例缓解；12例联合应用激素治疗，4例联合应用IFX治疗，9例联合应用免疫抑制剂治疗。11例患者单独应用激素治疗，9例缓解，2例加用免疫抑制剂治疗后病情缓解。16例患者接受IFX治疗，12例CD患者诱导缓解，其中1例为一开始即接受IFX治疗，其余11例均为应用激素减量至5 mg后症状再次出现而加用IFX治疗。12例患者接受手术治疗，其中1人因行胶囊镜检查胶囊滞留于肠道狭窄节段而行手术治疗，术后病情均有缓解。

3 讨论

近年来，我国克罗恩病患者发病率呈升高趋势，尽管克罗恩病高发于年轻人，但有研究发现，除在30岁左右有一个发病高峰外，在60～80岁人群中有另一个小高峰[3]。本病可侵犯消化道任一部位，临床表现多样，主要以腹痛、腹泻为主要肠道症状，肠道病变呈多部位性，可致多种肠内外并发症，导致临床症状复杂与多样化[4]，误诊率高[5]，临床上对于慢性腹痛于腹泻的患者，尤其是年轻患者，应考虑到克罗恩病的可能性，并做出进一步检查，如有不可解释的关节炎、肛周疾病及发热等，即使无明显的胃肠道症状，也应考虑本病的可能性。

克罗恩病目前尚无理想的根治方法，以症状控制为主。治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。氨基水杨酸制剂仍是临床最常用、廉价的治疗药物，本组中部分病例耐受性较好，主要为轻-中型患者。肾上腺糖皮质激素制剂是急性期诱导缓解迅速奏效的治疗[6]；此药有较多的不良反应，且反复或者长期使用激素容易出现激素抵抗或者激素依赖，Laurent Peyrin-Biroulet等的队列研究显示，有1/3的患者出现了激素抵抗，因此糖皮质激素不适合长期应用，对激素抵抗或者依赖患者需及时选用免疫抑制剂[7]或生物制剂等下一步治疗。IFX是一种合成的嵌合体单克隆抗TNF- α抗体主要用于对传统治疗无效的中、重度活动性CD及CD相关的瘘道形成患者，剂量效应研究显示，剂量高于5 mg/kg时未见到更好的疗效[8]。

“升阶梯治疗”是美国胃肠病学会推荐的标准治疗方案[7]。临床上轻度予5-氨基水杨酸制剂和肠内营养药物治疗；中度开始加用糖皮质激素治疗，联合免疫抑制剂可增强其治疗效果，新型生物制剂IFX对于重症、激素依赖及激素抵抗型患者的治疗中有重要意义，IFX治疗后，患者的生活质量可明显提高[9]，Matsumoto等[10]研究显示，IFX治疗可显著降低住院率和手术率，但IFX仅能促进炎症反应消退，在临床医师升级治疗方案前，患者病情反复，可能导致肠道炎症长期控制不良，最终可能导致肠道不可逆的纤维化改变，因此早期治疗是获得较好效果的关键。本组患者中部分患者应用激素治疗减量后病情反复，加用IFX后病情缓解。但并非所有的CD患者都主张早期应用IFX，部分患者采用传统的治疗模式就能得到缓解。有研究表明，对于炎症较重、上消化道CD以及既往多次手术史或单次手术但小肠被大量切除，且不能通过传统方案维持的患者，应考虑应用降阶梯治疗[11]。因此临床医师在选用治疗方案时，应个体化、依据不同的病情，选取适宜的治疗方案。

综上所述，CD患者发病年龄主要有10～29岁、40～59岁2个高峰，临床表现以腹痛、腹泻、消瘦最常见，首发症状以腹痛、腹泻为主；病程迁延，不易确诊，实验室检查主要表现为轻中度贫血、轻中度低蛋白血症。本病易误诊为阑尾炎、消化道肿瘤、肠结核等疾病。蒙特尔分型确诊年龄40岁以上最多见，病变部位以末端回肠及回结肠为主，病变常为消化道多个部位受累，所有病例中，结肠受累最多见；病变行为以狭窄型为主。

克罗恩病以内科治疗为主，外科治疗主要针对有并发症的患者。糖皮质激素、免疫抑制剂及氨基水杨酸为主要治疗药物，而激素减量过程中易复发，可应用IFX诱导缓解并维持。