CBL教学模式在全科医师规范化培训中的应用

CBL（case-based learning）是以临床案例为基础的学习模式[1]，教师选择有代表性的临床病例，设计与之相关的问题，引导学员围绕这些问题，对病例进行思考分析，提出自己的诊断和治疗思路。可有效的整合利用所学知识，提高学生的临床思维及临床诊治能力[2]。同时，它也是一种讨论式教学法，在互相讨论中开拓学员思维，学习彼此长处，提高沟通和处理人际关系的能力。传统授课模式（lecture-based learning，LBL）是以教师授课，学生听课为主的传统教学模式，主角是教师[3]。佳木斯大学附属第一医院为国家级全科住院医师规范化培训基地之一，2015年以来担任全科住院医师规范化培训任务。而心血管疾病居我国死亡率之首[4]，且发病急，危险高，致死致残率高，掌握起来难度大，学员普遍对轮转心血管科有畏难胆怯情绪，学习积极性也受影响，作为全科医师培训的轮转科室之一，心血管专业不断对教学模式及教学方法进行探索及改进，以提高全科规培医师的学习效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2015 年9 月—2018年5月在佳木斯大学附属第一医院心血管内科接受规范化培训的全科住院医师作为研究对象，将 50名规培全科医师随机分为对照组和观察组，每组 25名学员，对照组采取传统授课为基础（lecture-based learning，LBL）的教学法，观察组采取 CBL 教学法。两组规培住院医师在心血管内科轮转时间均为2个月。全科医师均为临床或全科医学专业全日制本科毕业，毕业不超过两年，年龄在23～27岁，观察组男性10例，女性15例；对照组男性12例，女性13例；既往均无不及格科目。详见表1。观察组和对照组教学均由经过国家级或省级全科医师师资培训的骨干教师担任，有丰富的临床及教学经验。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 采用传统的LBL的教学模式。带教老师针对心血管内科常见病及多发病如冠心病、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、高血压病等进行专业讲座，从病因、诱因、发病机制、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断和治疗等逐一进行详细讲解，全科规培学员根据带教老师提出的重点内容做好记录，对所学的内容进行归纳总结。

1.2.2 观察组 采用 CBL 教学法，专业讲座前带教 老师按照全科住院医师规范化培训要求挑选撰 写典型的教学案例，精心设计思考题，提前发给学 员，要求学员利用 1～2 天时间查阅资料，然后教师利用简短的时间讲解选取病例的相关知识及背景，然后把时间交给学员，由学员进行病史采集，体格检查，此后需完善的检查，诊断意见，需要鉴别的疾病，治疗方案等，对此病例进行深入分析讨论。学员间互相补充，可提出不同意见，最后教师进行重点点评及总结。

1.3 评价方法

两组全科规培医师轮转结束前通过统一考核（百分制）进行教学效果的评估。按照国家统一的住院医师规范化培训结业考试考核标准考试[5]。满意度通过进行匿名满意问卷调查获得，结果填写为满意、一般与不满意，并统计人数，进行统计学分析。

1.4 统计学处理

将数据录入 SPSS22.0 统计软件，计量资料采用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料应用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 理论及实践技能考核

观察组全科规培医师理论及实践技能考核得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

2.2 教学满意度问卷调查

与对照组相比，观察组的满意度明显高于对照组（P＜0.05），且满意人数也较对照组多，见表3。

表1 一般资料统计

表2 理论及实践技能考试成绩比较（±s）

表2 理论及实践技能考试成绩比较（±s）

观察组（n=25） 82.11±6.32 81.72±7.10对照组（n=25） 71.75±±9.70 70.32±7.81 t值 5.43 5.03 P值 ＜0.000 1 ＜0.000 1

表3 教学满意度比较[例（%）]

3 讨论

全科医师规范化培训的目的是为基层诊疗系统输送合格的卫生人才，完成我们国家进行三级诊疗的医改目标，解决看病难的问题[6]。全科医师工作在社区，面对着广大社区居民多方面的健康需求，担负着疾病的预防、治疗、康复一体化的责任[7]，接触的疾病范围宽而杂，需要较高的解决实际问题的医疗能力，并需要较高的沟通技巧。CBL教学法较传统教学法的优势是快速建立临床思维能力和专业技能，提高学生对医学的兴趣，增加学习的主动性，提高学生学习效率、学习兴趣和综合能力，从而有效的解决问题[8-9]。

心血管内科疾病如心肌梗死、急性心力衰竭等起病凶险，致死率高，对医生的急诊急救能力要求高，尤其是社区或基层的首诊医生及时正确的处理可有效降低疾病致死致残率；同时高血压病、冠心病又需要长期的规范用药和随访，需要全科医生有较高的慢性病管理能力。因此，短时间内提高全科医师对这些疾病的识别、诊断和处理能力是心血管内科培训当务之急。如以心肌梗死为例，精心选择一典型心肌梗死患者，围绕其各方面设计问题，如该患胸痛2小时，为压榨样疼痛，启发全科学员认识并思考心肌梗死胸痛的特点、其他可导致胸痛的疾病、几者之间的异同、鉴别要点等；据此心肌梗死患者心电图的表现，认识心肌梗死的心电图特点；以此病例的心肌酶学检查，掌握心肌梗死标志物的实验室检查及判读；根据此病例的急诊接诊及介入治疗，掌握心肌梗死的抗血小板、抗凝及再灌注治疗等。以此病例为基础，启发学员发散式思维，引导其深入思考的同时，整合既往所学知识，并和相关疾病进行鉴别分析，在掌握心肌梗死的诊疗同时，也掌握了主动脉夹层、肺栓塞等疾病相关知识，并以此病例为基础，了解非典型病例的诊疗，举一反三。经过这样的过程，学员复习了疾病的基础知识，拓展了知识面，把所学的各系统各学科的知识整合穿线，掌握了临床诊疗思路，对疾病的诊治新进展也有了一定的了解，几轮下来，临床技能快速提高。再如常见病种高血压，选择典型的原发性高血压患者，由学员采集病史、进行体格检查、完善辅助检查、提出诊疗意见，教师给与指导、点评及总结，由所选病例头痛心悸的临床表现了解高血压常见临床症状；由病例的心脏彩超报告，指导学员的心脏彩超判读；由病例的高血压用药，指导学员掌握降压药的种类、剂量、剂型、适应证及禁忌证等，以后再接诊高血压病例，由学员接诊，独立处理，教师监督指导并提出问题由学员解决。经过几次这样的锻炼，大部分学员的临床诊疗能力都能得到很快的提升。LBL 教学法以教师授课为基础[10]，虽然能系统的教授教学内容，但学生处于被动学习状态，主动参与度不够，学习效率不高，知识的应用能力欠佳[11-12]，但可以结合其他教学模式取长补短。经过临床教学效果比较研究，观察组的理论考试和实践技能成绩明显优于对照组（P＜0.01），CBL 教学法优于传统LBL教学法，更适合全科医师规范化培训。

综上所述，CBL教学更加优于传统的教育方法，能够更加符合现代教学的要求，能够做到理论与实践相结合，推动医师规范化培训的进程，值得应用于临床全科医师规范化培训。