江苏省罕见病保障政策与孤儿药供应保障模式研究

金 敏 马爱霞

1 罕见病概况与现状

1.1 罕见病定义

1.1.1 国际上对罕见病的定义 世界卫生组织（World Health Organization, WHO）将患病率在0.65‰～1‰之间的疾病定义为罕见病，但是不同的国家、地区与组织对罕见病的定义存在差异。

美国罕见病的定义为患病人数少于20万人（约0.8‰）的疾病，欧盟将患病率低于0.5‰的疾病定义为罕见病，日本和韩国则分别把患者少于5万例（约0.4‰）和2万例（约0.4‰）的疾病定义为罕见病，而澳大利亚的罕见病定义为患者人数少于 2000人（约 0.1‰）的疾病[1]。由此可见，国际上主要发达国家对罕见病的定义定在患病率为0.1‰～0.8‰。

1.1.2 国内对罕见病的定义 我国的台湾地区对罕见病的定义为患病率低于 0.1‰的疾病[1]。我国大陆地区则尚无官方的定义。

1.2 全球罕见病概况

全球已知的罕见病有6000多种，约占人类疾病种类的10%。其中，80%为遗传性疾病，且多为慢性严重性疾病，可治的约占1%。约50%的罕见病在出生时或者儿童期发病，因此患者中儿童的比例较高。罕见病是相对于常见病而言的，尽管每种疾病的患病率很低，但由于疾病种类的繁多和人口基数的庞大其实罕见病并不罕见，罕见病患者总数占人口的比例也不低。

罕见病由于诊治的困难和疾病负担的沉重而越来越受到社会和政府的关注，很多国家和地区都成立了相关的机构或组织，制定了专门的法律法规或政策，或是建立了专用的基金，以保障罕见病患者能够获得应有的治疗，如美国、欧盟、澳大利亚、日本、韩国和中国台湾等。另外，巴西已经把部分罕见病纳入了联邦报销目录。

1.3 国内罕见病现状

国内罕见病的基本现状是：没有官方或达成广泛共识的罕见病定义；暂无罕见病的相关立法；公众对罕见病的认知和了解程度有限；医疗机构对罕见病的诊断水平相对较低，常常由于漏诊或误诊而贻误治疗；缺乏罕见病的临床统计数据；由于国内制药企业对罕见病用药的研发及生产能力弱、缺乏罕见病用药的主动进口政策、罕见病用药注册审批困难。因此，国内罕见病用药匮乏；罕见病药品研发基础弱，新药研发进程落后，治疗药物主要依赖进口，价格昂贵；绝大多数的罕见病药物未被纳入医疗保险报销范围内；患者个人与家庭疾病负担沉重，缺少应有的医疗保障。

虽然我国暂无罕见病的官方定义，也没有普查或抽样调查的数据，但如果参照国际上的定义，我国的罕见病患者数量应属于千万级别内。如今，罕见病逐渐进入大众视野，罕见病患者逐渐引起各界的关注。目前已有多位医学专家积极呼吁政府关注罕见病研究，提高我国罕见病的诊治水平。有关罕见病的政策和学术研讨会已举办多次，各方在思想上逐步达成共识。中华慈善总会在2009年3月专门成立了中华慈善总会罕见病救助办公室，同年12月成立罕见病救助公益基金，为国内罕见病患者提供多种形式的帮助。美国健赞公司从1999年起先后经由世界健康基金会、中华慈善总会向中国 130多位重症戈谢病患者免费提供戈谢病特异性治疗药物注射用伊米苷酶（思而赞）。夏尔中国与中华慈善总会等慈善组织联合开展“患者援助项目”以提高罕见病治疗的可及性，截止 2017年底，该项目已覆盖60多个城市，帮助1500多位患者采用国际领先的治疗方式进行治疗。

经过多方的共同努力，国内的罕见病工作已经初显成效。国家相关政府部门称将制定罕见病防治的一系列发展规划，加强罕见病的研究，尤其要资助基础研究，鼓励药物研发和生产，优先批准注册。2018年5月，国家卫生健康委员会等五部委联合发布了《第一批罕见病目录》[2]，收录了121种罕见病。自目录发布以来，政府对罕见病防治工作的支持与关注力度不断增强，如为加快提高创新药品上市审批效率，进一步落实药品优先审评审批工作机制，对防治严重危及生命且尚无有效治疗手段疾病以及罕见病药品加快审评审批等。2018年10月，在国家卫生健康委员会的支持下，北京协和医院联合中国医院协会、中国医药创新促进会等多家机构发起成立了“中国罕见病联盟”，联盟将探索属于罕见病患者的中国方案。为解决严峻的罕见病问题、改善国内罕见病现状，国家仍需要多部门进行通力合作，任重道远。

2 资料与方法

2.1 检索方法

英文文献主要用标题或摘要中含“neglected disease”或“rare disease”或“orphan drug”或“Gaucher's disease”在PubMed中检索，通过逐篇阅读题目和摘要筛选出符合标准的文章摘要，并从 PubMed、Medline、Ovid、Proquest和 Google Scholar等文献数据库及平台获取全文。中文文献用摘要中包含“罕见病”或“罕见疾病”或“少见病”或“孤儿药”或“戈谢病”或“戈谢氏病”在中国期刊全文数据库（CNKI）、中文期刊全文数据库（VIP）、万方数据知识服务平台等文献数据库中进行检索，通过逐篇阅读题目和摘要筛选出符合标准的摘要，并选择性阅读全文。文献检索年限自数据库建库至2018年5月31日止。同时浏览相关国家和地区、国内与罕见病和医疗保险相关的政府和机构网站，收集需要的资料。资料检索年限截止于2019年2月18日。

2.2 纳入与排除标准

纳入标准：纳入罕见病保障政策或相关法律法规及罕见病治疗药物相关供应模式的相关文献，文种仅限中、英文。

排除标准：无明确来源的文献；提及国家（或地区）罕见病相关政策名称，但缺少对具体措施描述的文献；重复发布的文献。

3 域外罕见病保障政策与孤儿药供应保障模式

3.1 域外典型国家（地区）罕见病政策概况

根据检索结果，5个国家（地区）出台了关于罕见病的法律法规或孤儿药激励政策。发表年份、罕见病流行病学特征、政策名称见表1。欧盟中有部分国家有罕见病政策。

美国是全球范围内最早有罕见病和孤儿药相关法律的国家，经过多年的运作，其保障制度已经比较成熟。而且，美国是唯一以商业医疗保险为主要保险模式的发达国家，尽管其公平性和效率颇受争议，但政府对弱势群体的保护和对保险公司的管控有值得借鉴之处。

欧盟以社会医疗保险为主，尽管它在美国之后才对罕见病进行立法，但其工作的力度、系统性、细致性和成效都胜美国一筹，尤其是欧盟与各成员国之间以及各成员国之间的既合作又独立的模式对中国中央与各省（市）以及各省（市）之间的制度模式很有借鉴意义。

3.2 域外典型国家（地区）罕见病保障政策详情

3.2.1 美国 美国是世界上最早建立罕见病用药管理制度的国家，其罕见病保障政策发展历程见表2。

表1 典型国家(地区)罕见病政策概况

表2 美国罕见病保障政策发展历程

3.2.2 欧盟 相较其他国家（地区），欧盟的政策体系更为完善，其具体发展历程见表3。

3.2.3 日本 1993年，日本国会对《药事法》（Japanese Pharmaceutical Affairs Law, JAPL）进行了修订，规定了孤儿药相关的管理政策和认定标准。同年，日本厚生劳动省（Ministry of Health, Labour, and Welfare,MHLW）开始推行“孤儿药发展计划”（The Orphan Drug Development Program）[4]，目的是为那些维持生命必须的而无利润的孤儿药提供支持。

3.3 域外典型国家（地区）孤儿药供应保障模式概况

以戈谢病为例，在检索范围之内，各国（地区）针对戈谢病（罕见病）用药的供应保障体系的基本情况如下表4。

3.4 域外典型国家（地区）孤儿药供应保障体系详情

3.4.1 美国 美国在药品可及性方面，罕见病用药一般情况下是在社会保险和商业保险的保障范围内。ODA规定，商业保险公司不能拒绝罕见病患者的投保需求，并且罕见病患者每年只需比非罕见病患者多支付1000美元的保险费，即可由保险公司承担所有治疗药物的费用。罕见病患者的药品费用由其投保的保险公司支付，一般每年自付费用不超过2000美元。若患者未参加医疗保险，可以通过“紧急获得程序（Emergency Access Programs, EAP）”获得药品，但申请条件较严格。另外，还可从药厂的赠药计划中获取药物[5]。

3.4.2 欧盟 欧盟制定的孤儿药法案的第四条是建立孤儿药产品委员会（Committee for Orphan Medicinal Products），同时该法规定，药品生产商可以获得10年的市场独占权、援助协议，以及将欧盟市场的申请程序集中化[3]。在支付方式方面，各国不一。

表3 欧盟罕见病保障政策发展历程

表4 典型国家(地区)孤儿药供应保障体系概况

3.4.3 日本 日本的制药企业申报的药品，必须同时达到三个条件才可以获批成为孤儿药：1）患病率少于万分之四；2）该药物的适应证必须是无其他合适治疗方法的罕见病或疑难杂症，而且新药、器械必须安全有效；3）该药物的开发计划必须有准确的理论基础，必须有较高的开发成功率。若申报的药物获批为“孤儿药”，制药企业将会获得两方面的激励措施：政策与财务激励，其中包括10年的市场独占期、政府资助、再审查周期延长、免费咨询服务、加速审批等激励措施[4]。

3.5 小结

通过对美国、欧盟、日本等国家（或地区）的罕见病保障政策和孤儿药供应保障模式进行比较和分析，可归纳出以下三点经验启示：1）都通过立法或出台有关的政策法规进行罕见病保障；2）主要通过医疗保险基金、社会保险基金、商业保险、慈善组织、医疗救助等方式对罕见病患者进行帮助和补偿，都实施了具体解决的途径；3）政府善于发动和利用全社会的力量来帮助罕见病患者，公众对罕见病和孤儿药的认知和了解水平比较高。

4 域内罕见病保障政策与孤儿药供应保障模式

4.1 域内罕见病保障政策概况

见表5。

4.2 域内孤儿药供应保障模式概况

2014年，原国家卫生和计划生育委员会已将血友病、苯丙酮尿症和尿道下裂纳入了新型农村合作医疗重大疾病医疗保障范围；将苯丙酮尿症患儿使用的特殊奶粉纳入新型农村合作医疗药品报销目录；将凝血因子Ⅷ、促绒性素纳入国家基本药物目录。2015年开展了包括治疗多发性骨髓瘤药品来那度胺在内的国家药品价格谈判，降低药品价格。2018年10月，国家医疗保障局印发了《关于将17种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》[11]，17种抗癌药品纳入医疗保险报销目录，罕见病肢端肥大症名列其中。

总体而言，中国对于罕见病仍处于缺少认识并且没有立法保障的阶段，目前中国的罕见病供应保障体系主要聚焦于支付方式。以戈谢病为例，目前上海、沈阳、盘锦、青岛、昆明、三明、台州、宁夏回族自治区以及台湾已将戈谢病纳入当地大病医疗保险或特药救助范围之内，上海、青岛、昆明、宁夏回族自治区、台湾的具体情况详见表6。

4.3 域内典型地区的罕见病保障政策与孤儿药供应保障模式详情

4.3.1 台湾 除了上述表格中大陆地区，台湾是全球第五个制定罕见病与孤儿药相关法律的地区。台湾与中国大陆是同一民族，以全民健康保险制度为主要保险制度，同时人口特征、健康状况、经济与文化水平和大陆也比较接近。台湾地区在罕见病和孤儿药保障方面已卓有成效，其经验更适合大陆借鉴。台湾地区的罕见病防治工作目前处于世界一流水平，其发展历程见表7。

表5 中国罕见病保障政策大事件

表6 域内罕见病（戈谢病）保障政策和孤儿药供应保障模式概况

表7 台湾地区罕见病保障政策发展历程

台湾的现有法律法规已明确规定了罕见病治疗救助的申请、支付、审查管理流程和方案，为患者的医疗和救助问题提供了可靠的法律保障。此外，台湾的孤儿药可获得10年的市场独占期，并需要进行12个月每次的再审查；在医疗保障方面，患者使用的孤儿药费用与维持生命所必需的特殊营养品的费用可按照台湾当地的规定进行全额报销[12]。

4.3.2 上海市 上海罕见病的基本情况与国内总体情况类似，但所做的工作一直处于全国领先的地位。1994年，思而赞虽未在国内注册，但时任上海市副市长的谢丽娟同志为一百余名戈谢病患者提供了接受赠药的机会。以李定国教授为代表的政协委员和夏红等人大代表多次递交有关罕见病的提案。人大代表、政协委员、有关政府部门官员、多个领域的专家学者和制药企业代表就罕见病问题多次召开了研讨会，深入探讨了政策和学术问题，对罕见病工作起到了积极的推动作用。2011年，上海市医学会罕见病专科分会正式成立，成立当日也是“国际罕见病日”。同年，上海市科学技术委员会将 10种罕见病的防治研究列入“上海市科技创新行动计划”的重大科技项目中，上海市卫生局也开始着手于相应的立法调研，上海市人力资源和社会保障局已经完成了罕见病医疗保障制度的初步方案。2016年，上海市卫生和计划生育委员会确定将56种疾病纳入《上海市主要罕见病名录（2016年版）》，作为进一步制定罕见病防治相关政策的参考。

上海市的多层次医疗保障制度并没有区分和排斥罕见病，除少部分罕见病的有效治疗药品外，部分通常被认为的罕见病用药已经被现有的基本医疗保险所覆盖。

目前，直接覆盖部分罕见病治疗药物的仅有上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金，这是由市卫生局、市红十字会和市教育委员会于1996年联合建立的非营利性、公益性的医疗保障互助基金，是对居民基本医疗保险的补充。2011年8月，该基金将戈谢病、糖原累积病Ⅱ型（庞贝病）、法布雷病和黏多糖贮积症纳入基金支付范围中。凡在新华医院、儿科医院和瑞金医院这三个定点医院的专科门诊进行治疗者，其使用的特异性治疗药物可按照大病专科门诊费进行报销[13]。

针对戈谢氏病、庞贝病、多种羧化酶缺陷症、枫糖尿症、法布雷病、苯丙酮尿症、肝豆状核变性、酪氨酸血症、黏多糖贮积症、高氨血症、先天性耳聋、甲基丙二酸血症，这12种可防治的遗传罕见病，上海将设立专门的医疗保障基金，同时由医疗保险、红十字会和相关民政部门共同筹资并进行有效的管理[14]。

我也便退进在屋檐下，虽则电车已开出，路上空空地，我照理可以穿过去了。但我何以不即穿过去，走上了归家的路呢？为了对于这少女有什么依恋吗？并不，绝没有这种依恋的意识。但这也决不是为了我家里有着等候我回去在灯下一同吃晚饭的妻，当时是连我已有妻的思想都不曾有，面前有着一个美的对象，而又是在一重困难之中，孤寂地只身呆立着望这永远地，永远地垂下来的梅雨，只为了这些缘故，我不自觉地移动了脚步站在她旁边了。

2017年，继成立了国内首个儿科“诊断不明疾病中心”之后，复旦大学附属儿科医院又成立了国内首个儿童“疑难罕见病诊治中心”，同时开设首个“疑难罕见病门诊”，以系统评估罕见病儿童患者的病情。

至此，上海市的罕见病保障工作已经有了较好的开始。

4.3.3 青岛市 青岛市于2012年出台了《关于建立城镇大病医疗救助制度的意见（试行）》，正式把罕见病纳入在大病医疗救助制度的范围内。

2014年12月30日，《青岛市人力资源和社会保障局关于实施大病医疗救助制度有关问题的意见》发布，将戈谢病治疗药物思而赞纳入特药特材救助范围[15]。

2016年12月19日，青岛市又印发了《关于实施青岛市全民补充医疗保险有关问题的通知》[16]。按照最新政策，思而赞仍属于《补充医疗保险目录》中，全民补充医疗保险可为患者在支付限额内的费用按照规定的比例给予一定的报销，患者个人参照比例承担的医疗相关费用被纳入大额保障范围内。

4.4 小结

目前，我国的医疗保障模式主要包括大病统筹、公费医疗、社会医疗救助、商业医疗保险、新型农村合作医疗等。这些医疗保障政策中已包含了部分罕见病，但是疾病的划分标准是严重程度，而非罕见程度。尽管，中国罕见病的研究与治疗还处于起步阶段，也暂无针对罕见病与孤儿药保障模式的权威立法，但是部分针对罕见病的地方性保障政策已经逐渐出台。

以戈谢病为例，已出台相关保障政策的地区普遍采取将思而赞纳入医疗保险报销目录的措施，部分地区如青岛还将思而赞纳入特药特材救助范围，为戈谢病患者提供了更大的福利。上海市的医疗保障互助基金也成为全国孤儿药供应保障模式的典范。

5 江苏省罕见病保障政策与孤儿药供应保障模式探究

5.1 江苏省罕见病保障政策与孤儿药供应保障模式现状

江苏省目前纳入新型农村合作医疗药品目录的品种已有一千多种，而许多抗肿瘤分子靶向药和孤儿药尚未纳入报销范围。目前，根据最新发布的罕见病目录[2]，已有部分的罕见病治疗药物纳入到了江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录库[17]的报销范围，具体药物与其对应疾病见表8。

表8 已纳入江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录库的药物和对应疾病

此外，江苏省人力资源与社会保障厅于2013年3月发文称[18]，在治疗重大（罕见）疾病中，对临床必须、价格昂贵、疗效确切、未在省医疗保险目录内的药品，例如孤儿药和抗癌的靶向药物等，可纳入江苏省基本医疗保险的特药谈判范围。目前，江苏省己经把用于慢性白血病的治疗药物尼洛替尼胶囊（达希纳）和甲磺酸伊马替尼片（格列卫）、用于乳腺癌的靶向治疗药物曲妥珠单抗（赫赛汀）纳入特药管理范围内。特药按照省医疗保险目录的乙类药品的管理方法进行管理，并且城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险的医疗保险基金实际支付比例分别不低于医疗保险结算价格的70%和75%[3]。

2019年2月国家卫生健康委办公厅公布的第一批罕见病诊疗协作网医院名单[10]中，江苏省共有13家医院入选，包括 1家省级牵头医院（东部战区总医院）和12家成员医院，分布在南京市、苏州市、扬州市、无锡市、徐州市、淮安市。

5.2 江苏省罕见病保障政策与孤儿药供应保障模式存在的问题

尽管从表面上看，江苏省的罕见病医疗保障政策和孤儿药供应保障模式己经开始起步，但仍然还存在很多需要改进之处：

罕见病的定义是罕见病保障制度的基础，这不仅是一个医学问题，也是一个社会问题，尤其要考虑政府的财力和健康保险的支付能力。如果定义过宽，则患者人数多，目前的保障能力无法满足，引起社会不满。如果定义过窄，尽管患者人数少，有能力保障，但还是会把一部分疾病的患者拒之门外，保障需求仍不能得到满足。江苏省尚未出台官方文件对罕见病进行明确定义，导致相关部门无法明确地将此类病种纳入重点扶持对象中。

罕见病的治疗主要靠药物，在国内市场可以获得相应的药物是罕见病治疗的前提。事实上很多罕见病用药还未获准在国内上市，而是经过有关政府部门的“特许”，通过慈善的渠道到达患者手中，这种做法不具有可持续性。江苏省尚无有关的政策法规来鼓励与扶持生物企业或制药企业研发与生产孤儿药，同时罕见病药物在国内的注册审批程序也很复杂，尚未存在加快审批的措施，导致许多患者需要长时期依靠昂贵的进口药品维持治疗。

江苏省尚未出台有关的医疗保障制度协助罕见病患者的治疗、减少患者的治疗负担，使得许多患者无法得到应有的治疗救助和药物供给，日常生活长期处于困难之中。

5.3 政策建议

5.3.1 明确定义，提升认知率 罕见病多达8000余种，名字生僻，一般民众对于其知之甚少。国家和地方应当根据戈谢病及各类罕见病的流行病学特征尽快出台对于罕见病的官方定义以及专家诊断共识，提升基层医护人员对于罕见病的认识，减少误诊率。并且一并提升民众对罕见病的认识，方能提高对戈谢病以及罕见病的重视程度。

5.3.2 在孤儿药的研发、生产、流通、审批等各阶段给予政策支持 罕见病用药大多数都是生物药品，主要依赖进口，这是影响低可及性和造成高价格的主要原因。针对这一问题，国家和地方要出台强有力的产业激励政策。在各已有完善孤儿药政策的国家中，通常采取的激励政策有市场独占权、快速审查过程、税费减免、资金赞助、协定帮助和再审查时间延长。

事实上很多罕见病用药还未获准在国内上市，而是经过有关政府部门的“特许”，通过慈善的渠道到达患者手中，这种做法不具有可持续性。建议对于治疗必需、在发达国家，尤其是亚洲国家或地区已经上市一定年限的药品采用主动引进或鼓励进口的办法，制定特定的审批程序使其快速上市，让罕见病患者尽可能得到治疗药物。若“国内不生产，国外进不来”的状况不能改变，那么后续政策就没有基础。

5.3.3 建立完善的疾病监管机制，设立专门的职能机构 部分发达国家对于戈谢病及罕见病，有完善的罕见病患者登记注册制度及机构，例如，美国罕见病药品发展办公室、欧盟罕用医学产品委员会、日本中央药事委员会、中国台湾罕见疾病及药物审查委员会。江苏省应当借鉴相关经验，建立相关制度以收集更多流行病学的基础数据，为日后相关政策出台提供基础和根据。同时，建立专门的职能机构进行孤儿药的相关管理监测工作。

5.3.4 出台医疗保障政策，调用一切资源维持孤儿药供应的可及性 建议把罕见病患者纳入多层次的医疗保障体系，把罕见病纳入门诊大病，把孤儿药纳入基本医疗保险报销范围。具体操作上，江苏省可以使用地方对国家乙类目录15%的调整额度，把已上市但未进入基本医疗保险药品报销目录的孤儿药增补入乙类目录，对于多用途的孤儿药在目录中限定用于特定的罕见病。其他孤儿药在纳入基本医疗保险报销目录后适用于与非罕见病同样的规则。

由于罕见病的治疗费用往往比较高昂，建议在现有的医疗保障体系基础上设立罕见病专项救助基金，用于当罕见病患者的自费支出超过家庭可支配收入一定比例或达到家庭灾难性卫生支出时的救助。该基金可由慈善机构和政府共同出资，政府托底，罕见病管理机构负责运作，主要体现对弱势群体的照顾。另外，该基金还可以接受药厂和其他社会组织的资金和实物捐赠，最大程度地帮助罕见病患者。

此外，还可以学习青岛采取的特药模式，将思而赞以特殊药品身份纳入医疗保险报销范围，使得操作简便，同时将政府财政投入用于救助，减轻医疗保险基金的压力，并实行专项资金管理，提高管理效率。