针对不同文化层次人群耳鼻咽喉科手术知情同意获得的临床研究

周浩 宋玉伟 彭杰

【摘 要】目的：针对不同文化层次人群耳鼻咽喉科手术知情同意获得的临床研究。方法：我们把文盲、小学文化、中学文化、大学及以上文化分成四组患者，对宜宾市第二人民医院耳鼻咽喉-头颈外科2013年1月3日—2013年12月31日鼻内镜鼻窦开放手术共356例患者进行分组，男193人，女163人;年龄（17～69）岁，平均（47.27+8.35）岁;入院时调查文化层次，文盲组24人，小学文化组126人，中学文化组155人，大学及以上文化组41人。对每组获取知情同意时使用同样的知情同意书每位医生谈话之前经过培训使用同样的方法后签字同意。术前半小时我们使用自制知情同意知晓情况调查量表，对主刀医师技术知晓度、病情及技术知晓度、麻醉并发症知晓度、术中和术后所有意外知晓度、特殊情况出现后处理的知晓度五个方面进行调查。结果：1.所有人群对主刀医师技术知晓度都不高;2.所有病人对病情和技术的知晓度对文化层次高的知晓度较高;3.所有病人对麻醉并发症的知晓度较高;4.所有病人对术中和术后所有意外知晓度均较高;5.所有病人对特殊情况出现后处理的知晓度普遍不高。结论：我们在医疗技术不断发展过程中，医务人员学历也在不断提高，充分享受医学高科技的同时，不得不引发对医学伦理问题的忧虑与反思，医学技术的进步使许多疾病的研究取得了突破性的进展，极大地提高了人们的健康水平，但同时也带来了许多不可忽视的伦理问题。如何驾驭好医学技术这把“双刃剑”，需要我们在医学伦理中找到理性支撑。我们要求针对不同文化层次人群进行不同方式和个性化的获得知情同意的交流方式。

【关键词】不同文化层次人群;耳鼻咽喉科手术;知情同意获得

【中图分类号】 R197.3【文献标识码】 B【文章编号】 1672-3783（2019）03-03-275-01

近年不断报出恶性伤医事件，耳鼻咽喉科医生收到伤害的排在前列，所以我们讨论手术的知情同意是否做到位没有。并且国外研究对受试者道知情同意信息远远高于我国[1]，有调查我国发表论文仅0.9%报道受试者知情同意信息[2]，根据我国《执业医师法》第26条、《医疗事故处理条例》第11条、《医疗机构管理条例》第33条，以及2010年7月1日开始实施的《侵权责任法》第55条，都有保护患者知情同意权的规定[3]。临床医疗中的知情同意之所以如此重要，手术操作的知情同意书就更为重中之重，就在于它不仅以法律的形式要求医师对患者所要履行的义务，也充分明确了患者在医疗过程中所享有的重要权利，对自主性的强调，对个人选择的尊重在当今时代享有至高无上的地位。然而在实际的手术前获取知情同意的过程中，不是医生时间紧，就是患者听不懂等等原因只是在知情同意书上签字[4]。只有少数的患者了解医师进行手术的方法、目的、麻醉、术中、术后并发症的出现，很多患者竟然完全不知道手术可能造成的身心伤害，知情同意仅仅成为了有患者签名的“合同书”，为医师提供程序上的保护，这样的结果，出现问题后就会出现医患矛盾、医患纠纷。怎样使患者更好的方式获得知情同意呢？尤其是不同文化层次的患者更不一样，我们把文盲、小学文化、中学文化、大学及以上文化分成四组患者，对宜宾市第二人民医院耳鼻咽喉-头颈外科2013年1月3日—2013年12月31日鼻内镜鼻窦开放手术共356例患者进行分组，男193人，女163人;年龄（17～69）岁，平均（47.27+8.35）岁;入院时调查文化层次，文盲组24人，小学文化组126人，中学文化组155人，大学及以上文化组41人。对每组获取知情同意时使用同样的知情同意书每位医生谈话之前经过培训使用同样的方法后签字同意。术前半小时我们使用自制知情同意知晓情况调查量表，由以上调查表我们发现在患者获取知情同意的过程中发现，

1.所有人群对主刀医师技术知晓度都不高，所有患者首先只相信熟人的介绍，并不知道主刀医师真正擅长什么类型手术，所以有些医生就主要专攻于与多数人群建立关系去了，没有更多的时间继续学习提升技能。

2.所有病人对病情和技术的知晓度对文化层次高的知晓度较高，因为随着网络信息技术的发展，各种各样的知识可以通过网络获得，一般文化层次高的人群都先查询过各类疾病和技术，而文化层次较低人群只是听医生讲解。但是两类人群没有区别的都是一知半解，还是体现医生讲解的水平。

3.所有病人对麻醉并发症的知晓度较高，但是真正出现麻醉并发症后不能够理解，实际上，麻醉同意书在所有医院都是制式模板或者是印刷好的，内容较多，多数病人没有读完，即使读完，医生一般讲这些并发症发生的几率过小，通常谈话时间较短。

4.所有病人对术中和术后所有意外知晓度均较高，因为病人较为关心手术的效果及手术风险，所以医患沟通时间较长，其中发现不同文化层次的人群理解层次不同。

5.所有病人对特殊情况出现后处理的知晓度普遍不高，因为耳鼻咽喉手术大家都认为是小手术，不会出太大问题，大家在这里没有过多重视，包括主刀医师也不重视，交代的过于简洁。

讨论

1.我国规模较大，技术较好的医院多数都是公立医院，由于公立医院的性质，医师的个人宣传都是医院的事情，医师个人未见在各级媒体宣传，这可能是由于我国的法律法规的限制，医师的技术只能通过医院等级来评判。三甲医院的水平高于二甲等等来比较。实际上我们各级医院通过不断的学习，以及医院规模的不同，那么有些二甲医院医师在某些基础技术上甚至可以超过三甲医院一些医师。在伦理上保证患者知情权，不是每个医生什么手术都会做。应该对每位医师每年从事该类手术次数进行排序，手术技术。

2.对于疾病和手术技术知晓度较高，是由于网络技术的发展，所有不懂的东西都可以百度，有小学以上文化的人都会上网了解各种知识，但是由于每个人疾病的复杂，网络的东西不能每一种情况进行解答，具体情况需要具体分析，所以医生在对疾病和手术技术讲解应该更加详尽，应该充分保障患者的知情权，在疾病的治疗中提出替代方案，对每种技术的讲解需要进行文字、图画、照片、錄像进行解答分析和比较优劣性，最好能学习国外有些讲解使用模拟投影及动画进行，这样可以不同文化层次的人群都能听明白，减少由于对疾病和技术认识不够，产生的医疗纠纷。

3.对麻醉并发症知晓度高，是因为人们凡事遇到麻醉都比较害怕，麻醉知情同意书就像保险合同一样，没有几个人看完看懂所有内容，包括手术主刀医师都不是很明白，所以一旦出现麻醉意外，患者多数不能接受，容易出现医疗纠纷。

4.术中和术后所有意外知晓度较高，是患者特别关注这些问题，谈话医生也特别注意这些问题，我们的谈话医生有时不是主刀医师，我国病历书写规范上仅仅要求知情同意书中要有主刀医师签名，没有强制要求手术由主刀医师谈话并签字，由于我们的大专家大教授没有时间满足一个又一个患者的要求，多数由下级医生签字的，这样容易造成患者对主刀的不信任，不能保障患者的选择权。如果能用手术录像或者幻灯片的形式由主刀医师谈话对文化层次比较低的患者效果更好。更容易理解接受。

5.特殊情况出现后处理的知晓度普遍不高是因为我们医生对自己的技术有时过于自信，不能正确的分析具体病人具体情况，不能有效的做好对病人的情况评估。医生有意避开特殊情况来谈，使病人也不知道。我们要对医学伦理充分认识情况下，就要我们把可能出现重大后果的处理预案和流程，如心肺复苏流程、过敏性休克抢救流程等等应该在手术室患者容易看到的墙上，让我们患者在进入手术室第一反应就是我们有了充分准备。

我们在医疗技术不断发展过程中，医务人员学历也在不断提高，充分享受医学高科技的同时，不得不引发对医学伦理问题的忧虑与反思，医学技术的进步使许多疾病的研究取得了突破性的进展，极大地提高了人们的健康水平，但同时也带来了许多不可忽视的伦理问题。如何驾驭好医学技术这把“双刃剑”[5]，需要我们在医学伦理中找到理性支撑。我们要求针对不同文化层次人群进行不同方式和个性化的获得知情同意的交流方式。

参考文献

[1]刘雪梅.李琰.蒋慧兰等.实施研究伦理和发表伦理，促进规范研究、规范出版和规范转化—中国临床试验注册和发表协作网第二次声明背景文件[J].中国循证医学杂志，2011，ll（7）：726—732

[2]汪謀岳.我国生物医学期刊应重视受试者的知情同意[J].中国科技期刊研究，2000，11（5）：293-294.

[3]殷炳华.王英.易敏.医疗伦理损害责任背景下的伦理困境与法律对策[J].医学与哲学，2013，10（34）：64-67.

[4]谢建英.重视患者知情同意权是减少医疗纠纷的关键[J].中国病案，2005，6（2）：16-17.

[5]吉爱军.探讨良好医患沟通的伦理基础[J].中国医学伦理学，2013，2（26）：67-68.