肝脏血管周上皮样细胞肿瘤1例

王鸣飞 张惠茅

患者，女性，46岁，因腹部疼痛就诊于我院，偶然发现肝脏占位性病变，行PET-CT检查结果示肝左叶顶部2.2 cm×1.6 cm低密度影，圆形，初步诊断为小细胞性肝癌。实验室检查：血清甲胎蛋白AFP值处于正常范围内；入院后接受肝占位局部切除手术。标本经福尔马林固定后制作石蜡切片，经HE染色和免疫组化染色后镜检。免疫组化染色使用抗体由福州迈新生物技术有限公司提供，采用Elivison二步法，使用的抗体主要包括HMB45、Melan-A、SMA、S-100、Des、Hep、Vim、CK、Ki-67、CD10、CD34、AFP、CK7、CK8、CK18、CK19、CK20。巨检：送检不规则肝组织一块，约3.0 cm×2.5 cm×1.5 cm，最大径2.5 cm，肿块切面可见一明显灰黄色结节，质软，边界尚清。HE染色结果：低倍镜视野可见肿瘤组织与周围组织边界较清，未见包膜；高倍镜视野可见肿瘤组织与周围肝组织周边有交错情况，膨胀性浸润性生长(图1-A)，部分肿瘤组织内可见残存的孤立样肝细胞岛。肿瘤细胞为片状分布，大小形态相似，为大-中等多边形上皮样细胞(图1-C)，圆形或卵圆形，细胞膜明显，细胞质丰富、内可见细小颗粒，嗜酸性或透亮，“蜘蛛样”细胞多见且较为明显(图1-D)，细胞之间界限相对清晰。肿瘤细胞核多为圆形，大体积上皮样细胞中核多为奇异形或多核，染色深，无明显核分裂或病理性核分裂情况。脂肪细胞分布于上皮样细胞间，肿瘤细胞和细胞核为梭形，存在移行现象(图1-B)。可见肝脂肪变性，中性粒细胞和淋巴细胞散在分布，汇管区亦可见淋巴细胞浸润。肿瘤细胞间有明显的薄壁毛细血管、厚壁血管和血窦样腔隙。免疫表达：上皮样细胞弥漫性表达HMB45、Melan-A+(图1-E) 、HMB-45强+(图1-F)、SMA +、VIM +、AE1 / AE3-、CK7-、CK19-、AFP-、CD34血管+、CD117-，S100 脂肪细胞个别+、Ki-67 指数1%。病理诊断：肝脏血管周上皮样细胞肿瘤(PEComa)(上皮样AML)术后7 d生命体征稳定、未见其他不适或异常后出院。出院后随访1年，未见肿瘤转移或复发情况。

讨论肝脏血管周上皮样细胞肿瘤(PEComa)是近几年新发现的一种肿瘤，临床极为罕见，因此多为单例病例进行报道。其组织学类型包括AML、CCMMT和PEComa-NOS，其中肝AML与肾AML特征类似，组织可见成熟脂肪细胞、厚壁血管、上皮样细胞、梭形细胞，若上皮样细胞为主且形态经典，则视为上皮样AML。本研究镜检发现组织中以上皮样细胞为主，因此诊断为上皮样AML更为贴切[1-2]。

PEComa肿瘤女性发病率高于男性，男女比约1∶5左右，尤其是30～50岁左右的中年女性更为好发[3]。患者多无明显特异表现，实验室相关检查无明显异常；亦有研究报道患者因肿瘤体积过大引起腹部症状而就医确诊。国外有少数研究发现部分患者HBV阳性，但多数认为本病与肝炎病毒无显著相关。

注：A为肿瘤组织边缘浸润性生长(HE×100)；B为脂肪细胞分化(HE×100)；C为上皮样肿瘤细胞、多核巨细胞(HE×400)；D为蜘蛛样细胞(HE×400)；E为Melan-A(IHC×400)；F为HMB45((IHC×400))

图1HE染色和免疫组化

国内无相关报告，但我国肝炎病毒阳性者基数大，不排除存在肝炎病毒阳性合并本病者。本研究中患者为中年女性，肿瘤偶然发现，无其他异常临床表现，且肝炎病毒检查阴性，肿瘤标志物正常，与现有研究基本符合。

肝PEComa生物学行为和预后良好，但近年国内有研究发现有恶变情况，但恶性PEComa的标准尚未统一，但临床主要参考Flope等[4]提出的良恶性的暂行标准，本研究中患者肿瘤无包膜，组织未超过5 cm，但镜检显示为浸润性生长；高倍镜显示无纤维组织增生，细胞核虽有多形性但无分裂现象，且Ki-67未超过1%，考虑细胞核多形性可能与肿瘤组织和细胞退行性变有关。赵园园等[5]研究发现肝PEComa良性Ki-67指数平均约1.3%，与本研究结果相符。白杨等[6]研究恶性肝PEComa Ki-67指数10%～20%，而况丽平等[7]研究恶性肝PEComa的Ki-67指数升高显著，超过50%，且肿瘤组织未见明显包膜，与周围组织界限明显。本研究患者镜检生长方式为浸润性，但随访未见转移和复发，可考虑是否浸润性生长与肿瘤良恶性无确切关系，应进一步探讨。

肝PEComa鉴别诊断主要与平滑肌肿瘤、转移性胃肠道上皮样GIST和原发性肝癌鉴别。原发性肝癌较易鉴别诊断，与平滑肌肿瘤鉴别应注意镜检的区别，其中平滑肌肿瘤细胞以梭形细胞为主，细胞质强嗜酸性；核有特征性，两端较圆类雪茄烟形态。且平滑肌肿瘤无Melan-A和HMB-45表达。GIST肿瘤细胞高密度，核异型和分裂显著，镜检无厚壁血管和血窦，免疫组化CD34阳性。

虽然肝脏PEComa临床较为罕见，但近年发病逐渐增多，由于患者无特征性临床表现，临床诊断时应注意参考特殊的免疫标记表达和组织学特点，并做好鉴别诊断。临床以手术治疗为主，同时配合长期随访，以防复发。