一种颈椎前移新技术治疗颈椎后纵韧带骨化并重度颈椎管狭窄

马向阳，陈育岳，黄晓东，张 双，倪 凌，葛 苏，李恒锐，夏 虹

对多节段颈椎后纵韧带骨化（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）导致的重度颈椎椎管狭窄，采用前路切除直接减压的方法难度大、风险高[1-2]，而后路椎管扩大成形或椎板切除等间接减压方法往往效果有限[3-4]。有鉴于此，学者们设计了不切除椎体和后纵韧带骨化物的颈椎椎体前移技术[5-6]，即切除骨化节段上下椎间盘、削薄椎体前方并于椎体左右两侧开槽游离骨化节段，将前路钛板固定在上下正常椎体前方，利用椎体前缘的落差，通过螺钉固定提拉前移骨化节段，彻底解除骨化后纵韧带对脊髓的压迫。较之前路椎体切除手术，该方法不需要切除骨化的后纵韧带，有效降低了手术风险，但技术要求仍很高。尤其是椎体两侧的开槽操作，需要彻底切断椎体骨质，使骨化节段椎体完全游离，存在手术源性并发症如椎动脉损伤、脑脊液漏等的发生风险。

本研究介绍一种新的颈椎椎体前移融合（cervical column antedisplacement and fusion，CCAF）技术，即通过切除骨化节段的椎板、上下邻近的关节突关节和前方的椎间盘，完成对骨化节段上下方的松解，再通过前路钛板螺钉提拉或后路钉棒推移实现整个椎体的前移，从而解除骨化后纵韧带对脊髓的压迫。该技术包括两种方式，一种是后路+前路术式，另一种是前路+后路+前路术式，均采用临床熟悉的前后路减压固定技术，无需在椎体两侧开槽即可实现颈椎椎体前移和脊髓彻底减压，初步应用效果满意，详细技术介绍如下。

1 CCAF手术技术

1.1 后路+前路术式（图1）

1.1.1 后路 全麻后常规俯卧位，取后正中切口，显露骨化节段和上、下各一个节段的棘突、椎板和关节突。先切除骨化节段的椎板，再切除上下邻近节段的关节突关节。放置负压引流，逐层关闭切口。

1.1.2 前路 翻身更换为仰卧位，取颈前路横切口，显露颈椎椎体和椎间盘。先切除骨化节段之间的椎间盘（不切除骨化的后纵韧带），再切除骨化节段上、下邻近节段的椎间盘和后纵韧带，磨钻磨薄骨化节段的椎体前缘，与上下邻近椎体的前缘造成一定的落差，落差的高度等于拟将椎体前移的距离，亦即骨化后纵韧带的厚度。在上下邻近椎间隙和骨化节段间的椎间隙内植入融合器或自体骨块，注意邻近节段的融合器高度避免过高。置入颈椎前路钛板进行固定，先拧紧上下邻近正常椎体的螺钉，再同步旋紧拟提拉节段椎体的螺钉，通过椎体螺钉提拉骨化节段前移，实现脊髓减压。放置负压引流，逐层关闭切口完成手术。

1.2 前路+后路+前路术式（图2）

1.2.1 前路 全麻后常规仰卧位，取颈前路横切口，显露颈椎椎体和椎间盘。切除骨化节段上、下邻近节段的椎间盘，后纵韧带不予切断，全层缝合临时关闭切口。

图1 后路+前路颈椎椎体前移融合（CCAF）技术示意图 1A颈椎后纵韧带骨化，压迫脊髓 1B后路显露椎板及关节突并定位 1C后路切除骨化节段的椎板及其上下邻近的关节突关节 1D前路显露并定位骨化节段1E磨薄骨化节段的椎体前缘，切除骨化节段间的椎间盘但不切除骨化的后纵韧带，切除骨化节段上下邻近节段的椎间盘及后纵韧带 1F椎间隙内植入融合器或自体骨块 1G钛板固定 1H 完成椎体前移，解除脊髓压迫

图2 前路+后路+前路颈椎椎体前移融合（CCAF）技术示意图 2A颈椎后纵韧带骨化，压迫脊髓 2B前路显露并定位骨化节段，切除上下邻近节段椎间盘 2C后路切除骨化节段椎板及其上下邻近的关节突关节 2D骨化节段和上下邻近节段置入长臂多轴椎弓根螺钉或侧块螺钉，安放连接棒 2E同步拧紧上下螺钉的螺母，连接棒推动骨化节段椎体前移，解除脊髓压迫 2F前路磨薄骨化节段椎体前缘，切除骨化节段间的椎间盘2G椎间隙内植入融合器或自体骨块 2H钛板固定

1.2.2 后路 翻身更换为常规俯卧位，取后正中切口，显露骨化节段和上、下各一个节段的棘突、椎板和关节突。先切除骨化节段的椎板，再切除上下邻近节段的关节突关节，然后在上下邻近节段和骨化节段置入椎弓根螺钉或侧块螺钉，其中骨化节段的螺钉不完全拧入，裸露一部分螺纹，而螺纹裸露的长度等于拟将椎体前移的距离，亦即骨化后纵韧带的厚度。置入连接棒，拧紧上下节段的螺母，连接棒下压骨化节段的螺钉，推动骨化节段椎体实现前移。放置负压引流，逐层关闭切口。

1.2.3 前路 再次翻身，取仰卧位，拆除临时缝线由原切口进入。可见骨化节段椎体已前移，且凸出于上下邻近椎体前缘，磨钻磨薄骨化节段的椎体前缘并与上下邻近椎体前缘取平，切除骨化节段之间的椎间盘（不切除骨化后纵韧带），在上下邻近椎间隙和骨化节段间的椎间隙内植入融合器或自体骨块，置入颈椎前路钛板固定。放置负压引流，逐层关闭切口完成手术。

1.3 术后处理

常规预防性使用抗生素48 h，予脱水、神经营养药物，术后1周内行颈椎X线、CT、MRI检查。嘱术者佩戴颈围3个月。

2 典型病例

颈椎OPLL患者2例，术前均行颈椎X线、CT及MRI检查，一例行后路+前路术式，一例行前路+后路+前路术式。病例1为C5/6、C6/7水平OPLL压迫脊髓，术前日本骨科学会（Japanese Orthopeadic Association，JOA）评分[7]10分，施行后路+前路CCAF；病例2为C3/4、C4/5水平OPLL压迫脊髓，术前JOA评分14分，施行前路+后路+前路CCAF。

3 结果

手术过程顺利，后路+前路术式手术时间5 h，术中出血量450 mL；前路+后路+前路术式手术时间8 h，术中出血量800 mL。两例术中均未出现动静脉、脊髓损伤及脑脊液漏并发症。术后患者上肢麻木、四肢乏力症状明显缓解，病例1术后JOA评分恢复至16分，病例2恢复至17分。术后CT显示颈椎椎体前移距离满意，MRI检查显示颈脊髓受压彻底解除，脊髓前方脑脊液带恢复（图3，4），未发生因神经根和椎动脉随同骨化节段椎体一同前移而导致的神经和血管症状。

图3 后路+前路颈椎椎体前移融合（CCAF）手术前后影像学图片（病例1，男性，51岁，颈椎OPLL并重度颈椎管狭窄）3A术前X线片示颈椎骨质增生、轻度后凸 3B～3C 术前 CT 显示 C5/6、C6/7水平OPLL 3D～3E 术前MRI提示脊髓压迫3F 后路C5～C7椎板切除、C3/C4单开门椎管扩大成形减压及前路显露和定位完成后X线透视 3G，3H 前路术中及术后2 d X线片示C5～C7椎体前移 3I术后2 d CT显示C5～C7椎体前移满意，恢复颈椎生理前凸 3J术后2 d MRI显示脊髓压迫解除，脊髓前方脑脊液带恢复

图4 前路+后路+前路颈椎椎体前移融合（CCAF）手术前后影像学图片（病例2，男性，42岁，颈椎OPLL并重度颈椎管狭窄）4A～4C 术前CT显示C3/4、C4/5水平后纵韧带骨化 4D～4E术前MRI提示脊髓压迫 4F后路完成椎体前移后X线透视显示C3～C5椎体前移 4G 术后5 d CT显示C3～C5椎体前移连同骨化后纵韧带共同前移 4H术后5 d MRI显示脊髓压迫解除，脊髓前方脑脊液带恢复

3 讨论

3.1 颈椎后纵韧带骨化性颈椎管狭窄的现有手术技术

对于多节段颈椎OPLL导致的重度颈椎管狭窄，前路直接切除骨化后纵韧带或采用漂浮技术后患者出现瘫痪和脑脊液漏的风险极高[1-2]，目前较少开展。后路椎管扩大成形术或椎板切除术简单安全，适用于OPLL椎管侵占率不高的患者[3]；但对于高侵占率导致的椎管重度狭窄、合并颈椎后凸或K-line阴性患者，治疗效果往往有限[8]。临床上多采用颈椎后路钉棒固定融合重建颈椎前凸，结合椎管扩大成形术或椎板切除术来实现脊髓减压[8-9]，然而对于一部分高侵占率者，脊髓仍不能获得彻底减压，临床效果差[10]。

为此，国内外学者相继报道了将颈椎椎体连同骨化后纵韧带前移的减压技术，韩国学者称之为颈椎截骨椎体滑移术（vertebral body sliding osteotomy，VBSO）[5]，国内学者称之为颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术（anterior controllable anteidisplacement and fusion，ACAF）[6]。虽二者在技术细节上并无明显不同，但目前ACAF这一称谓接受面更广，更易于与颈椎前路椎间盘切除减压融合术（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）和颈椎前路椎体次全切除减压融合术（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）相区别。

相较于后路椎管扩大成形和椎板切除，ACAF彻底解决了脊髓的直接减压问题；相较于前路椎体和骨化后纵韧带切除手术，ACAF则避免了直接切除骨化物的高风险操作。目前该技术已在少数临床中心开展并取得良好效果[6]。但是，该术式在技术操作上要求仍偏高，潜在风险偏大，尤其是椎体两侧的开槽操作，需要在左右两侧彻底纵向切断椎体骨质和骨化后纵韧带，使骨化节段椎体连同骨化的后纵韧带彻底游离方能实现椎体前移，否则将导致前移失败。更为重要的是，当提拉椎体前移的螺钉出现松脱导致ACAF前移失败时，无法采取有效的补救措施，既不能重新进行前移，又不能去除钛板螺钉直接切除已游离并失去稳定性的椎体及后纵韧带骨化物。此外，ACAF开槽操作过程中还存在伤及脊髓、硬膜、椎动脉、神经根和静脉丛的可能；开槽时可能导致椎管内大出血及术后椎管内血肿并发症的发生，都是该技术可能面临的严重问题。椎体开槽的位置亦需精准把控，过内不仅易损伤脊髓，且可能导致前移之后外侧脊髓减压不彻底；过外则易损伤椎动脉和神经根，或开槽进入椎弓根而无法完成离断、游离和前移，从而限制了该技术的广泛推广。

3.2 颈椎椎体前移新技术（CCAF）的优点和不足

受胸椎椎体前移融合术（thoracic column antedisplacement and fusion,TCAF）治疗后纵韧带骨化性重度胸椎管狭窄的启发[11]，我们设计了CCAF。与ACAF相比，CCAF不仅实现了椎体前移，而且技术简单，所有操作步骤如椎板切除、关节突关节切除、椎间盘切除、前路钛板和/或后路钉棒固定等均是临床常用技术，不需要高难度和高精准度的椎体开槽操作，降低了手术风险。涉及到具体的入路方式，建议首选后路+前路术式，手术步骤相对简单，手术时间短，治疗费用低。但对于椎体存在严重骨质疏松或OPLL同时累及上胸椎病例，前路+后路+前路术式更加可靠有效。

更为重要的是，即便CCAF出现椎体前移失败，也不会发现类似于ACAF那样无计可施的情况。一旦前移失败，CCAF两种术式均可放弃前移，改为前路直接切除椎体和骨化后纵韧带，即通过ACCF实现脊髓直接减压，不致影响手术效果；此时由于完成了后路椎板的切除，脊髓已通过后移实现部分减压，因此大大提高了直接切除椎体和骨化后纵韧带的安全性[12]。此外，由于CCAF不需要开槽，出现椎管内血肿的几率也大为降低。尤其是对于重度OPLL同时累及多节段颈椎和中上胸椎的患者，受限于钛板长度或受胸椎前方显露和开槽困难的影响，可能无法完成ACAF前移手术，此时可采用前路+后路+前路的CCAF联合TCAF，同时实现颈段和胸段椎体的共同前移，解除对颈髓和胸髓的压迫。

尽管CCAF的安全性有所提高，操作难度降低，但也存在一定的局限性，如需要2个甚至3个入路、术中需翻身、手术时间延长、手术费用增加等，尤其是前路+后路+前路术式，需要额外增加后路内固定器械，加重了患者的经济负担。此外，由于CCAF是在切除椎板和关节突之后进行的整个椎骨连同椎动脉和神经根的共同前移，理论上有可能对椎动脉和神经根造成影响，但由于骨化节段上下邻近节段的关节突关节已切除，故不会对上下邻近节段处走行的神经根造成影响，仅可能对前移骨化节段之间的神经根造成牵拉。本研究2例患者均未发现相关并发症，是因为前移幅度不够大、神经根牵拉尚在耐受范围内，还是术式本身确实不会影响神经根？有无必要为彻底避免因椎体前移导致相应神经根损伤的可能性而预防性切除骨化节段之间的所有关节突关节？这些问题均需进一步研究。为避免椎体前移对椎动脉可能造成的影响，术前亦有必要进行CT血管造影检查，以充分了解椎动脉的走行和变异，以及是否存在动脉硬化等情况。

总之，本研究建立的颈椎椎体前移技术——CCAF是治疗颈椎OPLL并重度颈椎管狭窄安全有效的新术式，相较于ACAF具有一定的优点，但需要进行深入的基础理论研究和大量临床病例的随访评价研究，以完善和优化技术细节。