分层递进式案例教学法在金匮要略课程教学中的应用※

曲道炜 郭晓东 张丽艳

（辽宁中医药大学基础医学院，辽宁 沈阳 110032）

四大经典是中医的根，其中《金匮要略》内容涵盖除外感病外中医临床各科内容，被后人称为“治疗杂病的典范”，也是中医理论与临床之间的桥梁课，因此适当的采用案例教学是必需的。但传统应用方式多是原文讲解之后的医案举例，形式比较单一，而且多先入为主，很难引起学生思考，教学效果不显著。为此我们进行了分层递进式案例教学的教学改革尝试。

1 分层递进式案例教学法的设想

案例式教学法是我们经常会用到的教学形式，但案例的选择是个问题。所选案例要求比较苛刻，既要符合原文中的辨证要点，又要体现临证时通常达变的思想。需要根据学生层次、案例难易度进行取舍。而分层递进教学是近些年倡导的个别化教学新策略，在中医药高等教育中也可以适当应用［1－3］。分层递进式案例教学法就是立足现有课程设置和教学条件，根据学生专业、层次和学习阶段的不同，授课中部分采用分层递进与案例教学相结合的方式。

1.1 案例分层 本研究是在传统案例式教学的基础上，将所选案例细化为三个层次，并由浅入深，层层深入讲解的方法［4］。具体如下。

简单病案，是针对重点讲授的条文，选择一个与原文病机、主症、主病、选方非常吻合的案例，即浅层次案例，分析解读，再引入原文理、法、方、药、护的内容，最大限度的还原仲景的本意。激发学生学习兴趣。即原方治原病。该类医案适于初学者。

中等病案，是在初步掌握原文的前提下，选择一个较深层次案例，该层次案例与原文病机、主症、主病部分吻合，但主症稍复杂，病机有兼夹或变化，选方以仲景原方为底方，稍有加减变化，但不掩盖原方。提示学生实际病案可能与原文描述不完全相同，临证时需要抓住原文中的辨证要点，并领悟随证化裁的思想。即变方治原病。该类医案适于已有一定伤寒论、金匮要略基础的学生。

拓展病案，是在学生熟练掌握《金匮要略》原文基础上，精选一个与原文貌似完全不相同，但病机一致的案例，即深层次案例。突出临床强调辨病与辨证相结合，而以辨证为主的思想。即变方治变病。该类医案适于案例讨论，可以充分调动学生积极性，让学生分析讨论，找出病机，确立治法，甚至遣方用药。再由授课教师简要点评，指出所用经方中“活用”的要点；或在已有部分临床实习经历的学生中应用。

1.2 学生分层 现有开设金匮要略课程的班级，根据不同专业、年级、学习阶段，划分为三个层次。

第一层次（低）：针灸推拿专业，考查课，授课学时少的班级。主要选取简单病案。学习目标：通过简单医案的学习，使学生加深对原文涉及到的典型病证的认知，强化对原文辨证要点的理解。

第二层次（中）：中医学、中西医结合专业，考试课，授课学时适中的班级。可以先选取简单病案，再结合中等病案。学习目标：通过等医案的学习，使学生“由简入难”，培养学生处理临床较复杂病证的能力，领会随证治之、变化证候的精神。

第三层次（高）：本硕中医专业、励志班、研究生等，授课学时充足或经历过第二层次学习的学生。可以选用中等病案、拓展病案。学习目标：通过拓展病案的学习，促进学生养成活用经方的思维，提高临床灵活辨治的能力。

2 分层递进式案例教学法在金匮要略教学中的应用研究

基于上述论述，我校金匮教研室将分层递进式案例教学法在金匮要略课堂教学实践中开展应用，现总结如下。

2.1 研究资料 研究组：辽宁中医药大学第一临床学院2013级中医学英语班，人数 24人。对照组：辽宁中医药大学第一临床学院 2014级中医学普通班（1～3），人数91人。

2.2 研究方法 研究组一院医英2013与对照对象一院医普2014两班同时于2016—2017第二学期开课，开课前两班伤寒论等相关中医课程平均成绩相差无几，该学期金匮要略课程授课教师均为曲道炜副教授，授课学时均为54学时，教材均为中国中医药出版社十三五规划教材《金匮要略》2016年版，主编范永升。

一院医普2014班级班型较大，大阶梯教室授课，采用传统原文讲解，偶尔加入案例验证的教学方法；一院医英2013班型较小，小教室授课，在原文讲解中，涉及重要方证时，采用分层递进式案例教学方法为主。授课过程中，一院医英2013分别于第4和第17周，2次实施互动授课。

按照分层递进式案例教学研究的设计，研究组应该属于中等偏高的层次。在实施案例教学的过程中，简单医案采用不多，基本以案例导入的方式引出原文，突出原文中的辨证要点。中等医案较多采用，多出现在方证解析之后，偶尔在中等医案之后加入一个拓展医案。

第4周授课中将24人分为4组，各组在自行收集资料基础上，选派一名同学走上讲台，讲解一条原文并分析一个简单医案，由授课教师点评补充。结果4个小组准备都非常充分，其中2名走上讲台的同学讲解思路很清晰，并且能够联系《内经》《伤寒论》等相关经典原文，预计8 min左右的试讲时间延续到近 20 min，大大超过预料。说明同学们主动参与的积极性很高，而且对于简单医案基本能够理解，对于原文的辨证要点都能准确把握。

第17周的互动授课由授课教师事先布置同学们自查资料，找一个中等甚至拓展的医案，经过老师的选取后，在课上由同学们讨论。从讨论结果看，经过一段时间的分层递进式案例教学，同学们的分析病案的能力有较大提升，对于几个复杂病案，均能抓住症状中的要点，想到学过的经方，个别同学还能针对兼症进行正确的加味，说明部分同学已经能够做到分析复杂病案，并应对稍微复杂的临床实际案例。

由于课时有限，而且临近期末，老师和学生根本无暇继续这样非常有益的互动案例教学，该班一学期仅仅进行了两次。但能看得出，教学效果还是很好的。

2.3 教学效果评价 受现实条件所限，2班人数相差过大，即样本数差异过大，故此处仅作粗略比较。

2.3.1 基本理论考核（期末试卷成绩） 2班同学期末考试为同一张试卷。判卷为教研室老师流水判卷，保证同一题型由同一教师判定分数。成绩分布情况如下：

表1 2个班级基本一论考核成绩 [人数(%)]

可以看到，研究对象一院医英 2013的成绩平均分略高于对照对象一院医普2014，但相差不多。但从不及格率上看，一院医英2013仅有1人不及格，占4.17%；而一院医普2014有10人不及格，占10.99%。说明总体教学效果上看，适当采用分层递进式案例教学法的班级教学效果好些。

2.3.2 病案分析能力考核 （1）2次互动授课过程显示：一院医英2013级同学参与积极性很高，经过广泛收集、自主分析，最后形成自己的语言表达出来，体现出采用分层递进教学法授课的同学案例分析能力有较大提高。

（2）期末试卷中病案分析题：期末试卷中最后一道题为病案分析题，分值为 10分。从病案的难易度看应该属于简单偏复杂病案的难度。最终该题得分情况两班对比如下。

表2 2个班级期末病案分析题考核成绩 (人数)

从试卷中案例题的得分上可以看到，采用分层递进式案例教学方法授课的同学案例分析题得分均为4分以上，且经常体现给分点以外的随证加减。虽然有的加减不尽合理，但能看出经过案例训练的同学们初步具备一定的辨证思维。从平均分上可以看出，研究组一院医英2013班的该题得分高于对照组一院医普2014约0.6分；而对照期末试卷的平均分看，该班所高出的0.6分主要体现在案例分析题上。

2.3.3 问卷调查 通过学期末对学生进行的问卷调查显示：45.8%的同学认为该学期采用分层递进式案例教学法教学效果非常好，45.8%的同学认为效果较好，8.3%的同学认为效果一般，可有可无。对于采用分层递进式案例教学法的应用，37.5%的同学认为应以传统讲授为主，辅以递进式案例教学；29.2%的同学认为应适当采用递进式案例教学，辅以传统原文讲解；20.8%的同学认为应尽量使用递进式案例教学。对于分层递进式案例教学法较以往单一案例讲解的优势，91.7%的同学都认为能有助于加深原文记忆、拓展临床思路、使课堂活跃、突出辨证要点、提高学习兴趣。但对于互动案例教学使用的频率，75%的同学都认为一学期应用几次即可。

通过问卷调查，可以看出，一院医英 2013的同学们对该学期的递进式案例教学及互动案例授课效果还是比较认可的。

3 讨论

分层递进式案例教学法在金匮要略课堂教学中的应用研究在辽宁中医药大学第一临床学院中医学英语班2013级的教学尝试收到较好的效果，证明该教学改革能够促进金匮要略课堂教学效果的提高。既避免传统案例教学的呆板和视听疲劳，极大的提高学生学习《金匮要略》课程的兴趣，充分调动学生参与积极性，又做到“因材”“因人”“因时”施教，在提高教学效果的同时，也体现“以学生为中心”的教学理念。既能通过案例突出金匮要略临床基础课程特点，又兼顾了教学中个性化释放，如能推广开了，将是中医经典教学改革的一次有益尝试。尤其通过案例由浅入深的层层解析，培养学生抓住辨证要点，活用仲景经方的辨治思维。更对其他中医经典课程教学有启发和示范作用。

但本研究的开展受到开课班级少，课程设置班型过大，学时又不足，有的班级受制于教室环境问题等诸多客观条件的制约。另外所涉及的各层次病案收集也需要耗费不少工夫，同时需要授课教师具有相当的知识储备和临床经验，使得中青年教师在进行中等和拓展病案讲解的时候，无法做到游刃有余［5］。因此本项教改开展尚不够完善深入，未能有更为详尽的数据资料。未来还将继续开展分层递进式案例教学法的教学改革尝试，收集更多资料，使该研究真正推广实施。