肠镜黏膜下注射纳米碳定位在早期大肠癌腹腔镜手术中的临床价值

英嵩崧，陈墅圳，高志岩

随着肠镜技术的飞速发展及大众对肠镜检查的认知度逐渐提高，早期大肠肿瘤被发现的比例越来越高；腹腔镜技术的成熟和进步，使大多数早期大肠癌根治术可以通过创伤小的腹腔镜顺利完成。因腹腔镜手术医生无法直接触摸肠管，无法感知病灶肠管细微变化，同时早期大肠癌病变仅累及黏膜及黏膜下层，而肠管外肉眼观察无明显改变，术中准确判断病灶部位难度极高[1-2]。纳米碳混悬液作为一种淋巴示踪剂，国内已广泛应用于胃癌、乳腺癌、甲状腺癌等手术中，对前哨淋巴结进行清扫，并取得了很好的效果[3-8]。纳米碳局部注射至组织后不能进入血液，并滞留于淋巴结，使引流区淋巴结变色，从而达到淋巴示踪的目的[9-12]。大肠癌最常见的转移方式为淋巴转移，尽可能多的清扫淋巴结，可以减少肿瘤复发，增加预后效果。此外，更好的显示淋巴结引流，可以更准确判断肿瘤分期，指导患者随后治疗[13-17]。我们通过肠镜向肿瘤边缘黏膜下组织注射纳米碳，腹腔镜手术时可清晰显示病变肠管及引流淋巴结，可对早期肿瘤进行精准定位，可准确显示肿瘤引流淋巴结，大大减少手术时间和创伤，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月-2017年6月于广州市第一人民医院收治的46例早期大肠癌患者的临床资料。纳入标准：①术前经肠镜及病理诊断，结合超声肠镜及腹部CT等影像学检查确诊为早期大肠癌患者；②无腹部手术史；③全身状况良好、无严重基础疾病、可耐受麻醉及腹腔镜手术。排除标准：①术前有放化疗病史；②术中可见肿瘤转移及术后病理检查证实肿瘤浸润，诊断为进展期大肠癌的患者。其中，22例患者行术前肠镜下肿瘤边缘黏膜下注射纳米碳混悬液对肿瘤进行定位，纳入术前纳米碳定位组；24例患者行常规术中肠镜对肿瘤进行定位，纳入术中肠镜组。两组患者术前均签署肠镜检查知情同意书，两组一般资料(性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤部位)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

术前纳米碳组患者于腹腔镜肿瘤根治术术前24 h，在消化内镜中心经肠镜在肿瘤病灶周围(肿瘤上缘、下缘、左侧、右侧)用一次性注射针进行黏膜下注射，每点约注射0.2 mL纳米碳混悬液，见图1。术中肠镜组患者实施腹腔镜手术联合术中肠镜定位，见图2。两组患者腹腔镜手术术前充分清洁肠道，完善术前准备。两组肠镜及腹腔镜手术操作者均为高年资熟练医师。

图1 肠镜黏膜下注射纳米碳混悬液

1.3 观察指标

观察对比两组患者的手术时间、术中出血量、排气时间及住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件对研究数据进行处理。计数资料以%表示，采用2检验；计量资料以±s表示，采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者均成功找到肿瘤，顺利完成腹腔镜手术，均无中转开腹。术前纳米碳组的手术时间明显短于术中肠镜组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。两组的术中出血量、排气时间及住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。术前纳米碳组无需在腹腔镜手术时同时进行肠镜定位，节省了大量手术时间，更便于实施腹腔镜手术的医生进行手术操作。此外，由于事先已经通过肠镜注射纳米碳对肿瘤及其引流淋巴结进行标记，术前纳米碳定位组相对于术中肠镜定位组来说，手术时病灶暴露清晰且能够更直观的示踪肿瘤引流淋巴结，能够对淋巴结进行彻底清扫，对肿瘤进行根治起到了至关重要的作用。

表2 两组腹腔镜手术指标对比±s)

3 讨论

大肠癌是我国发病率最高的肿瘤之一，据国家癌症中心2018年最新癌症报告(2014年数据)统计：男性结直肠癌发病率为10.13%，为主要恶性肿瘤发病率第四名；女性结直肠癌发病率为9.25%，为主要恶性肿瘤发病率第三名。随着大众生活水平的提高和健康意识的增强、肠镜检查的普及和诊疗技术的提高，越来越多的早期大肠癌被发现。因腹腔镜手术具有创伤小、恢复快以及并发症发生率和病死率低的优势，越来越多的早期大肠癌患者采取了腹腔镜治疗。早期大肠癌腹腔镜手术准确定位病灶难度较高，尤其是早期肿瘤未突破浆膜层，腹腔镜无法靠传统手术触摸肠管感受肠壁柔软度来判断病灶，因此病灶的定位对腹腔镜非常重要。而现在肠镜操作者大多为单人操作，且乙状结肠游离度大，操作者靠缩短肠管前进，所以肠镜报告中病灶距肛门距离不准确，对腹腔镜手术定位肿瘤部位难度增大，常常根据肠镜报告无法准确找到肿瘤部位，增加了手术创伤和时间，所以在实施腹腔镜手术进行肠癌切除术时，通常需要配合术中肠镜予以定位[18-19]。腹腔镜术中联合肠镜定位可准确定位病灶，是早期肿瘤定位的传统方法，但术中肠镜操作难度较大，对肠镜医师要求高，检查时往往有较多气体残留肠腔，肠管扩张明显，加大了腹腔镜操作难度，且增加了手术时间和感染概率，所以术前肠镜定位显得尤为重要。

术前肠镜下传统病灶定位方法常为钛夹定位、靛胭脂或美兰局部注射。钛夹定位常通过肠镜在病灶近端及远端各留置钛夹2枚，留置后可行腹部X片检查，以判断病灶的大致部位，为手术提供帮助，但为防止钛夹脱落，需尽早行手术检查；靛胭脂、美兰等肿瘤局部黏膜下注射经济简单，但易消散、褪色，染色后需尽量在2小时内手术[5,10,20]，并且有一定概率定位失败，需中转开腹或者术中肠镜完成手术。此外大肠癌影响患者生存率最主要因素为复发或远处转移，淋巴结转移是大肠癌最主要方式，所以有效识别及清除转移淋巴结对大肠癌根治术有重要指导意义。术中常常见到肿大淋巴结术后病理结果未见转移，而术中未肿大淋巴结病理却证实已转移。所以腹腔镜手术如何准确评估淋巴结转移，术中尽可能多清除转移淋巴结，减少大肠癌复发或转移是腹腔镜大肠癌根治术的难点。而两种术前定位方法均不能对淋巴结进行示踪，在术中不能辅助清扫淋巴结，不能减少大肠癌的复发与转移。

纳米碳混悬液为一种淋巴示踪剂，可以标记有肿瘤转移的淋巴结，以往在胃癌、乳腺癌手术中常常使用，多于术中进行肿瘤局部注射显示转移淋巴结[3-5,21]，但较少应用于大肠癌腹腔镜手术术前定位。纳米碳示踪剂由于其具有高度的淋巴结趋向性，几乎不进入人体血管，并且在进入淋巴管后能够快速地被巨噬细胞吞噬，滞留积聚到淋巴结，实现染色的特点[22]。我们于术前1 d采用肠镜在肿瘤边缘注射纳米碳混悬液，可在腹腔镜时根据染色准确简单的找到肿瘤部位，极大节省手术时间，与术中肠镜组对比显示，两种手术定位方法的手术时间差异具有统计学意义。并能尽量多得找到转移淋巴结进行有效清扫，从而更精确的判断肿瘤分期[23]。对于临床医生准确判断患者预后，指导患者后续治疗，减少复发改善生存质量具有重要意义。

该定位方法操作简单，对技术要求不高，无需特定器械，低年资医生及基层医院均能顺利完成，推广难度不大。注射纳米碳悬混注射液时，在肿物周围分4点注射至肿物周围黏膜下，注射点尽量均匀分布在肠壁的4个象限，以便腹腔镜手术时更易观察病变位置[16,24-25]。纳米碳颗粒较大不会进入血液，引流淋巴结会被染成黑色，特异性较高。所有患者均未出现过敏反应及手术并发症，说明纳米碳安全性较高。

在两组定位方法中，术前纳米碳组手术时间较短对比术中组有统计学意义。纳米碳组可术前肠镜由肠壁黏膜面标记病灶，术中可快速找到病灶，减少手术时间，减少创伤，降低麻醉风险，更可避免寻找不到病灶反复协调消化内镜医师行急诊术中肠镜的麻烦。两组方法都能顺利完成腹腔镜手术，无一中转开腹，手术出血量、排气时间及住院时间对比均无统计学意义。

纳米碳定位术中显示病灶明显，显示时间长达1个月，效果等同甚至优于术中肠镜定位。采用纳米碳定位早期大肠癌不但能快速准确找到病灶，并能指导淋巴结清扫及术后后续治疗。本研究例数较少，缺乏术后复发率、5年生存率等数据。下一步我们将扩大病例，持续随访，继续评估纳米碳定位的有效性及安全性。