临床药师对下肢深静脉血栓患者的药学监护

薛永萍

（甘肃省武威市天祝县妇幼保健计划生育服务中心，甘肃武威 733299）

深静脉血栓形成不是静脉的常见临床疾病，它占外周血管疾病的约40%。主要的并发症是肺栓塞，这可能会使患者的生命处于危险之中。目前，早期治疗下肢深静脉血栓形成的主要治疗方案是抗凝治疗。最常用的药物是肝素或低分子量阿司匹林，缺点是容易发生并发症。川罗素通颗粒对治疗深静脉血栓形成有较好的治疗效果。其药理作用有消除热量、排除毒素、改善血液循环、消除充血、加速静脉回流等。根据临床研究，中西医结合治疗深血管血栓形成是更有效和更安全的一种疗法。中医和西医的结合可以共同发挥作用，但由于缺乏适当的合作方案，会引起不必要的反应。笔者总结了中西医发展的现状，分析了深静脉血栓形成的原因，为临床试验提供了充分可靠的途径，药物建议是草药临床药学服务。

1. 西药治疗的药学监护

深静脉血栓形成是由于血液凝固异常导致的深静脉血流，主要症状是四肢肿胀和浅静脉功能不全，患者小腿或股三角区有较明显、激烈和持续性疼痛。目前，针对下肢深静脉血栓形成的西药主要由抗凝血剂，如肝素等低分子量的利伐沙班，可直接将无凝血因子Xa删除，是一种口服抗凝剂，无需血液酶III（ATIII），是一种用于预防和临床治疗深静脉血栓形成的主要药物。与此同时，利伐沙班是一种安全、实用的抗凝剂，具不需实时关注的观察效果。低分子量肝素的半衰期延长皮下注射，每12 h延长约4 h，而不监测凝血参数。研究结果表明，很少有患者接受皮下注射低分子量肝素，这限制了低分子量肝素的临床应用。由华法林提供了基于维生素K，其抑制血液凝固的合成因子II、VII、IX的竞争性拮抗作用和凝血因子X。如果使用华法林诊所抗凝剂的机构，必须定期检查国际标准化水平（国际标准化比率），并根据国际标准化比率的值调整临床容量、美国护理外科医师协会的数据和临床实践指南，将国际标准化比率调整在2.0～3.0之间。但是，目前对国际标准化比率的内部目标没有单一的观点。根据俄罗斯的研究，CRP患者应使用华法林治疗将国际标准化比率值校正在1.8～2.5之间。然而，华法林方法需要很长时间才能获得抗凝血剂。因此，为了获得华法林的连续效果，最抗凝作用可在4～5 d来实现，所述的抗凝血作用可以在5～7 d被取消。然而，华法林具有高出血风险、不稳定的因素，药代动力学和临床实践之间的结合有些不便。

新的口服抗凝药有口服吸收迅速的优点，常规测试不要求控制留出的其他药物，他们有最大的血浆浓度。因子X是一种广泛用于临床实践的新型口服抗凝剂。同样的抑制剂利伐沙班报道抗凝剂患者中再入院率显著降低，与患者接受抗凝血剂的内质网的下肢现有的深静脉血栓形成对比。推荐对深静脉深静脉血栓形成患者进行劳动后抗凝治疗的前3个月，需对相关国家和国际建议的综合分析，包括以下内容：一是涉及目前用抗凝血剂治疗的时期，对于发病和有不确定风险因素的患者，我们建议在3个月内进行抗血小板治疗。二是首次发病的患者，应在治疗后，再决定是否继续抗凝之前的风险评估。三是转移性肿瘤患者，对于深静脉血栓形成患者，建议进行长期抗凝治疗。四是对于下身血栓和深静脉血栓形成的以下危险因素的患者，建议进行长期抗凝治疗。五是对于复发性深静脉血栓形成患者，建议长期抗凝治疗。

2. 抗凝治疗的药学监护

2.1 肿瘤合并VTE的预防

VTE是癌症患者并发症和死亡的常见原因，VTE的个性化风险评估和癌症患者预防性使用抗凝剂可有效降低VTE风险。美国癌症临床协会建议对住院癌症患者的VTE进行风险评估，将预防性抗凝治疗用于高风险VTE或活动性恶性肿瘤患者。当风险因素和指标不一致时，应根据国家指南推荐评估癌症患者的VTE风险。在预防时，如涉及治疗癌症VTE，在达成共识的情况下，使用Khorana建议风险评估模型，预防VTE在运行、评估过程中相关的风险，并且治疗协议评估待测试的患者。某患者在此风险评估模型的评分为4，按照指南，应实施(达肝素200 IU/kg皮下注射或依诺肝素1 mg/kg，皮下注射)。但不幸的是，在治疗开始时，患者并没有采取VTE进行风险评估，没有采取预防性抗凝剂，增加了TEV患者的风险。随着癌症风险增加，需要预防性抗凝治疗，特别是对于VTE登记高风险的患者，应延长对肿瘤生成药物和低风险患者的日常干预，让患者了解这种疾病，从而降低VTE的风险。

2.2 急性期抗凝治疗的药物选择

根据不同的疾病，静脉血栓栓塞的外观可分为三类：（发作后14 d内）急性期、亚急性期（内发病后15～30 d）和慢性期（＞30发病后几d）。急性和亚急性期不稳定，血栓形成是由传播和肺栓塞形成。慢性期主要是预防VTE复发后治疗血栓形成。在这种情况下，患者在下肢深静脉急性血栓形成过程发病14 d内及时去医院就诊。依据中国社会的临床癌症研究《为静脉血栓栓塞的抗血栓治疗指南 （2016号）》和美国大学《预防和治疗静脉静脉血栓栓塞的建议》，对有抗凝性的下肢深静脉血栓患者，根据指南，进行低分子量、利伐沙班和长期维持治疗。根据临床药剂师（I类），连续5～7 d的患者，进行依诺肝素钠和抗凝治疗的喷射指令处理，建议使用0.6 mL单个急性抗凝治疗，单次皮下注射，12 h一次。根据低分子肝素的随机对照试验的肝素分化的进一步测试显示，3个月与低分子量肝素疗法治疗期间，增加出血的风险相比于肝素的癌症患者不显著，在不增加出血风险，发现肝素钙的抗凝血效果比肝素更常见，低分子量有区别的分裂，这是考虑不良反应的安全性出血，因为肝素钙的抗凝作用是稳定的和可预测的。

2.3 慢性期抗凝方案的制订

这些建议表明，患者的长期抗凝治疗可有效降低恶性肿瘤血栓形成和血栓形成的风险。如果抗凝持续3个月以上，复发性静脉血栓栓塞的风险可以大大降低。长期抗凝血疗法可最大化抗凝血作用，最大限度地减少Vte的风险，首先选择的是低分子肝素，其次是维生素K拮抗剂（如华法林）、达比加群-Teksa和利伐沙班。临床药剂师推荐华法林片剂，其是在易用性和适应性方面效果更显著。药剂师查验表明，当华法林与低分子量肝素已经按正确顺序处理，可有5～7 d的期限可使用，两种药物合并的治疗方法，并在国际标准化比率≥2时用华法林治疗。

3 中药治疗的药学监护

根据中国医学的基本理论，深静脉血栓属于“恶脉”和“股肿”类别，这种疾病是由怀孕、产后长时间休息和受伤等因素引起的，影响身体机能，导致身体停滞和血液循环阻碍。当疾病和血栓发生时，会导致气血运行不畅，转至下体，由此发病。在中医理论中，血栓是指湿中毒、静脉闭塞和血瘀的组合。主要治疗方法有气血循环、消除粘液水肿，清热解毒和补水。治疗上肢和下肢深静脉血栓形成的准备工作主要采用中国专利和中草药治疗，中药专利药在治疗血栓阻塞和注射丹参氮嗪方面更有效。该颗粒包括12杨中国的传统草药，如黄芪、金银花，黄芩等，它们具有消解热量、粘液和水肿的作用。目前，临床使用的颗粒被清除，用抗凝血剂来治疗血栓形成和深静脉下半身的不利影响。但在与西医结合时比较困难，如甘草，用胃蛋白酶和酶活性相互作用，由于中国的传统药物组分的颗粒，应避免将酶制剂应用于临床。方中当归，含有各种香豆素衍生物，检测APTT，可导致在与华法林组合抗凝作用。人参及其绿原酸和有机酸的异构体具有很强的抗血小板聚集作用，随着剂量的增加，抑制作用逐渐增强。黄芩的活性成分可以竞争性地连接相关血浆蛋白，增加华法林的效用，增加抗凝血剂的效果。因此，应该一起使用两种药物来控制剂量。如玄参、玄参酯、醇提取物对血小板聚集具有显著的抑制作用。玄参可协同与阿司匹林生产工作，控制含有山抗血栓药物，增强抗血栓药物的有效性配方血栓形成。因此，在治疗下肢深静脉血栓形成的完整分析中，与在脉冲华法林组合，可有效抑制PT和APTT，有效地利用利伐沙班的效率，检测相关的并发症。利伐沙班具有方便剂量、可操作性高和低并发症的优点。

丹参川芎注射液的主要成分是丹参素和盐酸川芎嗪。它可以冷却血液，消除血液淤滞，改善血液循环，消除血液淤滞，缓解疼痛。这与中医治疗下肢深静脉血栓形成的本质是一致的。药理研究表明，输液中含有抗血小板药物、低血液粘度、抗凝血剂、调节血脂，有抗氧化作用，可增加与药理作用的血流量。研究表明，丹参川芎嗪注射液与利伐沙班合用有效，根据症状和周围受影响的群体的成员评价，可显著改善患者的症状和迹象，改善治疗的整体效果，提高治疗的可持续性。一套完整的临床检测系统和利伐沙班分析，可显著缓解下肢深静脉血栓的形成，改善患者的症状，改善凝血系统身体重建。