腹腔镜手术治疗肝海绵状血管瘤应注意的几个问题

王广义，杜晓宏

(吉林大学第一医院肝胆胰外科，吉林 长春 130021)

肝海绵状血管瘤是最为常见的肝脏良性肿瘤，成人发病率为0.4%～20.0%。肝海绵状血管瘤质地柔软，切面呈蜂窝状，内充满血液，30～50岁女性为高发人群。 该肿瘤生长缓慢，通常将直径<5.0 cm的肿瘤称为小海绵状血管瘤，5～10 cm者为大海绵状血管瘤，>10 cm者为巨大海绵状血管瘤。由于肝海绵状血管瘤属于良性肿瘤，且其生长十分缓慢，大多数病人无需处理，少数病人需要外科治疗，最常用和有效的治疗方法是手术切除。

一、肝海绵状血管瘤外科治疗现状

肝血管瘤发病率约为1.5%，男、女比例约为1.3∶1，高发年龄段为40～60岁，约占58%[1]。根据肿瘤含纤维组织多少，可分为硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤等亚型，其中以海绵状血管瘤最多见[1]。肝海绵状血管瘤作为一种良性肿瘤，通常发展缓慢，大多无症状，且无恶变倾向，瘤体主要由大量血管组织构成，与正常肝脏实质间仅由一层纤维鞘分隔，通常由肝动脉供血，部分病人伴有动静脉瘘。原则上以随访观察为主。但有一些病人血管瘤较大，同时合并有明显腹痛、腹胀等临床症状以及肿瘤体积明显增大者，可考虑外科手术治疗。

目前，肝血管瘤有多种治疗手段：开腹手术切除、腹腔镜手术、肝移植、经皮肝动脉栓塞术以及射频消融治疗等，医生应根据病人的具体情况选择科学合理的治疗方式。肝移植治疗适用于瘤体巨大难以手术切除、肝血管瘤破裂、出血合并Kasabach-Merritt综合征、肝内多发动静脉短路、具恶性行为的弥漫性肝血管瘤等病人。射频消融术是目前应用较多的肝血管瘤微创治疗方法，适用于位于肝脏实质内，周围无大血管、胆管及重要脏器，凝血功能良好的病人或伴有全身其他脏器功能损害，不适合手术切除的肝血管瘤。介入治疗具有创伤小、花费少、术后恢复快等优点，但复发率相对较高[2-3]。

外科手术因其治疗的确切性，仍是目前肝血管瘤治疗的主要手段。外科手术方式包括开腹手术和腹腔镜手术，包括血管瘤剥除，不规则肝切除、肝段或半肝切除以及扩大的半肝切除。对于该病的开腹手术切除并不困难，但病人创伤大、恢复慢、住院时间长。近年来随着腹腔镜微创技术的迅猛发展，尤其是3D腹腔镜的应用，具有创伤小、恢复快等优点，腹腔镜肝血管瘤切除手术日益增多，展现了非常好的应用前景。

二、腹腔镜手术治疗肝海绵状血管瘤的适应证

腹腔镜肝血管瘤的手术治疗经历了不同的发展阶段，早期腹腔镜手术主要应用于肝脏外周的血管瘤切除，常见的是位于肝脏左外叶以及第6段的肝血管瘤，且以外生型为主。这类血管瘤易于显露，操作相对比较简单，取得了很好的疗效。随着腹腔镜切肝技术的不断进步，肝脏血管瘤腹腔镜手术切除的适应证不断拓展，现已经涵盖了所有的8个肝段，包括难度较高的尾状叶血管瘤、肝脏第7段、第8段的血管瘤等等，腹腔镜肝血管瘤切除术得到越来越多的应用。其手术指征也越来越趋同于开腹血管瘤手术指征：①伴有腹痛、腹胀、消化不良等症状或者出现严重并发症的肝血管瘤；②进行性增大的肝血管瘤；③诊断不明确的肝血管瘤，虽然大部分血管瘤都能通过典型影像学特点而确诊，但一些非典型影像学特点的疑似肝血管瘤包块仍困扰着医师和病人。因此，临床上对诊断不确定的疑似血管瘤也被认为是治疗的指征，特别是具有肝炎、肝硬化、肝癌或其他恶性肿瘤病史的情况。但必须引起特别注意的是，肝海绵状血管瘤血供丰富，特别是对于巨大并且紧贴第一肝门、第二肝门以及下腔静脉者，易合并凝血系统异常，常压迫邻近大血管，易出现血管损伤，出现难以控制的大出血，建议术式选择以开腹手术为主。因此，应当综合考虑肝血管瘤的大小、位置、与周围组织的关系以及术者的经验等因素决定能否实施腹腔镜手术。

三、术中处理要点

1.准确地找到肝血管瘤表面的包膜与正常肝组织的间隙 肝海绵状血管瘤一般与正常肝组织分界清楚，瘤体表面有一薄层纤维包裹，所以存在自然的分界线。同时由于肝血管瘤膨胀性生长，挤压肝脏后与肝脏之间会形成疏松的组织间隙， 此间隙血管较少，易于血管瘤剥离。因此术中如何准确找到肝血管瘤包膜对于顺利完成手术至关重要。术中首先要找到肝血管瘤与正常肝脏结合部，在此部位入手。超声刀小心切开肝血管瘤表面正常肝组织，肝脏组织最好逐层切开，结扎离断小的血管分支，并结合吸引器的使用，仔细寻找并显露出肝血管瘤包膜。超声刀切开肝组织过程中最好“小口慢咬”，以免损伤肝血管瘤引起大出血。其次沿着血管瘤表面的包膜与正常肝组织之间的间隙进行分离，结扎沿途的血管，完整剥除整个瘤体。血管瘤剥除术出血少，手术安全，对正常肝组织影响极小，术后胆漏的发生率低，不仅能最大程度减少了对正常肝组织的损伤，而且方法简单有效。但手术操作中应注意不要分破血管瘤的包膜，否则会引起出血，影响手术操作。

2.腹腔镜肝血管瘤剥除术和腹腔镜肝部分切除术如何选择 主要应根据肿瘤位置、大小、数量、切除正常肝组织的量及术中出血量来综合判断。对于外生型血管瘤大都以剥除术为主，但对于肝血管瘤体积较大，占据大部分肝叶如左半肝、右半肝及左外叶，或占据大部分肝段者如肝脏第6段，如果采取剥除术，那么肝脏的创面会相对较大，出血会较多，病人的恢复反而变慢，所以上述情况可行规则性腹腔镜肝脏切除，包括腹腔镜肝左外叶切除术、腹腔镜左半肝切除术、腹腔镜右半肝切除术及腹腔镜右后叶切除术。与常规开腹肝切除术相同，术中超声导航及Glisson蒂解剖，采取区域阻断，根据半肝、叶或段的缺血性标志线行肝实质离断，彻底切除肝血管瘤。规则性肝部分切除常可有效控制切除肝叶的入肝血流，避免出现不可控制的大出血，同时也使创面相对变小和最低限度的正常肝脏组织切除，这种类型的肝血管瘤，如果采用腹腔镜规则性肝部分切除术对病人来说会更加安全。但总体而言，血管瘤瘤体剥除术，其手术安全性、术中出血量、术后并发症发生率均优于肝切除术。

3.如何控制入肝血流 肝血管瘤切除术术中预防或减少出血对于手术的顺利进行及预后至关重要，尤其对于体积较大、位置较深的血管瘤，减少并控制出血更为重要。控制入肝血流的方法同于开腹手术：肝十二指肠韧带血流阻断法、区域阻断法包括鞘内法或鞘外法等。对于区域阻断，可借助镜下金手指进行分离，方便操作。对于Pringle法阻断，镜下可选用阻断带缠绕肝十二指肠韧带后随同阻断管一并引出体外，一般情况下，血管瘤的病人不伴有肝硬化，其入肝血流阻断时间较肝硬化肝脏可适当延长。

四、特殊位置血管瘤的处理要点

有些位置血管瘤位置特殊，处理起来比较困难。

1.第7段或第8段血管瘤的处理 此类血管瘤共同的特点是位置深且不易显露，手术操作困难。同时由于该部位血管瘤毗邻第二肝门，与下腔静脉、肝中静脉、肝右静脉关系密切，更增加手术操作难度，操作稍有不慎有引起术中大出血的风险。处理此类血管瘤：①由于血管瘤位置较深，戳卡位置应该尽量上移，便于术中操作；②可选择经肋间进入戳卡，肋间进入戳卡应从下一肋骨的上缘进入，避免损伤肋间动脉引起出血；③病人可采取右侧垫高的体位，同时在游离完右侧肝脏后可在右侧肝脏的后方放置“水囊”，进一步抬高及显露血管瘤；④术中控制中心静脉压，对于小的肝中静脉、肝右静脉破口镜下5-0 Prolene线直接缝合修补；⑤宜采用血管瘤剥除术，找到血管瘤的包膜后，沿其间隙进行游离，并结扎沿途的分支血管，边游离边显露，血管瘤的视野也会变得逐渐清晰。

2.尾状叶血管瘤的处理 尾状叶位于第一肝门、第二肝门以及下腔静脉之间，其难点在于血管瘤位置较深，处理起来更加困难危险。但对于外生型的尾状叶血管瘤，可行腹腔镜血管瘤剥除术：①术中应轻柔操作，避免粗暴挤压血管瘤，以免引起血管瘤包膜破裂出血，影响操作；②术中尤其要处理好发往下腔静脉的小分支血管，因为此部位空间狭小且下腔静脉出血较汹涌，一旦出血镜下很难操作；③对于下腔静脉的血管分支，最好采取镜下5-0 Prolene线缝扎和血管夹夹闭相结合的方法，避免单纯血管夹夹闭，以免其脱落引发大出血。

3.邻近第一肝门血管瘤的处理 第一肝门有肝动脉、门静脉以及胆管，当血管瘤靠近第一肝门生长时，Glisson鞘经常与血管瘤的包膜融为一体，而且第一肝门胆管变异较多，在血管瘤挤压下偏移变形，易造成胆管损伤。故应术前行MRCP检查以及血管重建检查，了解胆道走行以及有无血管变异情况，避免术中误损伤。

与传统开腹肝血管瘤手术相比，腹腔镜肝血管瘤手术具有创伤小、恢复快等优点，只要严格掌握手术指征，控制术中出血，结合血管瘤大小、位置等情况，腹腔镜治疗肝血管瘤是一个安全可行的手术。