2 940 nm点阵激光联合局部封闭治疗增生性瘢痕疗效评价

邱实，宛利民

增生性瘢痕不仅影响美观，而且因其引起的瘙痒、疼痛、活动受限等原因造成病人极大的痛苦[1]。传统的治疗方法如外科手术、磨削、冷冻、单纯激素封闭等效果均不尽如人意。采用点阵激光联合激素局部封闭治疗，一可以较迅速的抑制瘢痕组织的增生，使其体积缩小；二因点阵激光产生的热刺激会启动皮肤的修复机制，促使胶原纤维发生重塑和重建，使皮损得到较快修复[2-3]。笔者采用该方法成功地治疗了43例增生性瘢痕病人，取得了较好的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料选取北京市顺义区医院皮肤科2015年1月至2016年12月期间，门诊就诊的瘢痕病人43例，其中男12例，女31例，年龄范围为17～62岁，平均年龄为29岁，瘢痕主要分布于面颈、胸部、背部、腹部等部位。病人或其近亲属签署知情同意书，本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。

1.2仪器Pixel 2 940 nm点阵激光为以色列Alma医疗激光公司生产，由一个2 940 nm的手柄在飞顿辉煌360激光光子工作平台上操作组成。通过一个显微光学镜片将2 940 nm的铒激光光束在11 mm×11 mm治疗范围内形成7×7(共49点)或9×9(共81点)个微小光点。能量被均匀分割在49或81个光斑中，每个光斑的宽度大约50 μm,选取脉宽1 ms、1.5 ms和2 ms三种模式。

1.3治疗方法复方倍他米松注射液(得宝松，上海先灵葆雅制药有限公司生产，生产批号2016-05-13)1 mL加2%利多卡因1 mL混合，沿瘢痕边缘以平行的方向将适量药液缓慢注射入皮损内，间隔治疗时间4周，根据皮损增生程度注射1～4次，最后一次注射完毕间隔1个月后使用Pixel 2 940 nm点阵激光治疗。根据病人肤色、瘢痕的严重程度和部位选取一定的治疗参数，从较低能量开始(20～40 mJ),扫描次数为1～5次，治疗后给予冰敷约30 min。治疗期间注意避免日晒，忌食辛辣刺激性食物。1.5～2个月后进行第2次治疗，疗程为1～5次，治疗结束后随访3个月。

1.4疗效判定及标准[4]显效:80%以上瘢痕平整，视觉上无凹凸不平感，颜色接近周边正常皮肤，病人满意。有效:50%以上瘢痕平整，瘢痕凹凸不平、色泽不均表现明显减轻，病人较满意。无效:瘢痕凹凸不平、色泽不均表现无明显改善，病人不满意。总有效率=(显效例数+有效例数)÷总例数×100%。病人满意度评价：满意3分，较满意2分，一般1分，不满意0分。

1.5观察不良反应治疗期间，由医生和病人共同记录不良反应。

2 结果

2.1治疗次数与疗效间的关系43例病人经1～5次治疗后，有效率分别为48.84%、60.47%、82.50%、91.43%、96.30%。随着治疗次数的增加，有效率逐步增加。其中有3例病人经2次治疗后明显达到效果而结束治疗，5例病人经3次治疗、8例病人经4次治疗后均达到非常满意效果而结束治疗(表1)。

表1 点阵激光联合局部封闭治疗增生性瘢痕治疗次数与疗效间的关系

2.2病人满意度调查治疗结束后，病人满意率为93.02%，并愿意继续使用这一方法和愿意将这一方法推荐给其他人。

2.3不良反应所有病人治疗后均有不等程度的疼痛、红斑和水肿反应，约半小时至数小时后自行消退，5例反应较重，经口服泼尼松10 mg，每日3次，1周后反应消除。4例病人出现暂时性色素沉着，均于2～3个月内消退。术后连续随访3个月，均无感染和新生瘢痕发生。

3 讨论

发生在头面颈部区域的增生性瘢痕会对病人的心理和生理产生严重影响。增生性瘢痕组织是由皮肤组织的成纤维细胞增殖，细胞外胶原蛋白的过度增生，组织纤维化而逐渐形成[5]。发生在我们面颈部等暴露部位的瘢痕，除了极少部分皮损组织能影响功能活动外，更主要是严重影响我们的面容。我们治疗的目的一是要最大限度的消除皮损，二是要尽可能达到美观。基于这一出发点，我们采用糖皮质激素局部封闭注射，联合2 940 nm剥脱性点阵激光治疗，收到了较好的临床效果。

目前糖皮质激素是被公认治疗增生性瘢痕有效的激素类药物。其作用机制与抑制成纤维胶原蛋白的合成、促使成纤维细胞发生退行变化，抑制成纤维细胞的增生、减少瘢痕血供、诱导成纤维细胞的凋亡等机制有关[6]。本研究中我们使用得宝松注射液，是一种集强效、长效、速效为一体的糖皮质激素，具有起效快和作用时间长等特点，为治疗增生性瘢痕较好选择的激素类药物。

2 940 nm点阵激光仍然是根据局灶性光热作用原理，组织中的水是其靶色基，激光与水的最大吸收峰值相同，与水有较高亲和力，水吸收激光能量后形成多个三维立体的柱形微小热损伤区，每一区域可形成环形组织凝固带或热损伤带，而周围残留着未损伤的正常组织，通过周围存在的正常细胞迁移使表皮细胞迅速修复[7]。2 940 nm点阵激光的热刺激会启动机体的程序化创伤愈合过程，导致真皮中的胶原发生收缩，Ⅰ型胶原蛋白发生变性，并成为合成新胶原蛋白的基质，启动胶原新生和重排[8-9]。2 940 nm点阵激光本身具有磨削深度精确、组织清楚、深度浅、对周围热损伤小等特点。同时2 940 nm点阵激光具有被水靶基高吸收的波长，属微剥脱模式，较非剥脱性点阵激光穿透更深，因而对机体自身创伤恢复刺激更大，治疗次数较少，疗效更优。我们观察到病人经治疗后，创面得到快速愈合(1～2周)，并且随着治疗次数的增加，疗效愈发显著，最后瘢痕组织平整，视觉上无凹凸感，颜色接近周边正常皮肤，受到较好的临床效果。再者2 940 nm点阵激光减少了对基底层细胞颗粒的刺激，因而减少色素沉着的发生率[10]。其主要副作用表现为短暂性红斑、水肿、皮肤干燥、脱屑和色素沉着。但这些反应均能自行消退，或经过一定的对症处理和后期的护理均能消除，通过我们对病人后期1～3个月的随访跟踪，均未发现有1例严重不良反应发生。2 940 nm点阵激光具有治疗快速、疗效显著，又具有副作用小，恢复时间短的优势，因而极大地受到了病人的好评，病人满意度较高(93.02%)。

本研究中我们先使用得宝松局部封闭皮损后，使瘢痕组织能够迅速地变软、变平，一方面收到立竿见影的效果、增加病人的自信心，另一方面为后期2 940 nm点阵激光的治疗创造了良好的前提条件。将两种治疗有效地结合起来，既显著提高了疗效，又大大缩减了病人误工时间，瘢痕外观改善明显、视觉较美观，病人痛苦轻，不良反应小，满意度高，不失为是一种治疗增生性瘢痕较好的选择方法，值得推广应用。