慢性心力衰竭心脏再同步化治疗22例临床疗效分析

余世成，冯俊，孙召金，黄海涛

慢性心力衰竭(CHF)是各种心脏病病程的终末阶段。虽然新型治疗心力衰竭的药物不断研发[包括新近出现的LCZ696，血管紧张素Ⅱ受体和脑啡肽酶(neprilysin)的双重抑制剂]，可以部分缓解心衰症状及改善预后，提高生存率，但CHF的病死率仍然很高[1]。心脏再同步化治疗(CRT)作为CHF器械治疗的方法之一，运用于临床已数十年，多项大规模随机对照试验已证实其疗效和安全性[2-4]，目前已成为CHF非药物治疗方法的基石[5]。笔者试就六安市人民医院CRT治疗的小样本结果进行临床疗效分析。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2013年6月至2017年7月入住六安市人民医院的慢性心力衰竭病人22 例，其中男 16例，女 6 例。年龄范围为46～74 岁，年龄 (63.13±8.68)岁。病程范围为 6～96个月，病程27(12，75)个月。扩张型心肌病伴完全性左束支传导阻滞20例，冠心病伴完全性房室传导阻滞行双腔起搏器植入术后升级2例，均符合CRT手术指征(表1)。

1.2方法22 例慢性心力衰竭病人入院后 ①术前优化心衰药物治疗，完善术前检查，包括心电图(HR，QRS波宽度)、心脏超声[左室舒张末内径(LVEDD)、左室收缩末内径(LVESD)、左心房内径(LA)、二尖瓣返流(MR)、肺动脉收缩压(PASP)、左室射血分数(LVEF)]、生化常规化验及BNP(脑钠肽)测定(Cr，K+，Na+，BNP)。②调整心功能稳定及身体状态较佳时期进行手术。常规选择左锁骨下径路，常规进行冠状静脉造影，根据冠状静脉分布状况，尽可能选择左室侧后静脉为靶静脉。③经起搏器优化程控后测量术后QRS波宽度。④术前评估NYHA心功能分级，测定6 min步行距离。⑤术后3个月随访时复查以上心功能、心电图、心脏超声及血检验指标。本研究获六安市人民医院伦理委员会批准[院字〔2013〕10号]，病人或近亲属对研究方案签署知情同意书。

1.3评估指标

表1 慢性心力衰竭22例基本临床特征

注：BNP为脑钠肽；LVEDD为左室舒张末期内径；LVEF为左室射血分数； MR为二尖瓣返流；LA为左房内径；PASP为肺动脉收缩压；ACEI/ARBs为血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

1.3.1心功能指标 由于大部分病人入院时存在较重心功能不全症状，在入院初期即行6 min步行试验有发生心血管意外的潜在风险，且违反医学伦理。笔者均在病人优化心衰药物治疗后身体状态好转时、拟行CRT术前检测6 min步行距离[6]：病人充分休息及调整好身体状态后，嘱其在长30 m、平而直的走廊上尽可能快地来回行走，记录其6 min内行走的距离。同样，NYHA心功能分级数据的采集也选择在优化心衰药物治疗后、CRT术前，这样至少可以部分去除药物治疗混杂因素的影响，更准确客观的反应CRT的临床效果。

表2 慢性心力衰竭22例心功能、心脏超声和血检验指标的配对t检验

注：BNP为脑钠肽；LVEDD为左室舒张末期内径；LVESD为左室收缩末期内径；LA为左房内径； MR为二尖瓣返流；LVEF为左室射血分数

1.3.2心脏超声心动图指标 CRT术前及术后3个月采用多普勒超声测量LVEDD，LVESD，LA，MR，PASP，LVEF。分别由两位高年资超声诊断医师单独完成，有分歧的地方采用平均值。由于本院心脏超声检查无量化指标，只有轻、中、重度、极重度返流的主观判断，笔者相应地予以赋值1、2、3、4，另外无返流=0，轻中度(介于轻度和中度之间的返流)=1.5，中重度(介于中度和重度之间的返流)=2.5。NYHA心功能分级采取类似方法赋值(Ⅰ级=1； Ⅱ级=2；Ⅲ级=3；Ⅳ级=4)。

1.3.3血检验指标 分别于CRT术前及术后3个月随访时化验生化常规及测定BNP水平[7]：清晨空腹抽肘静脉血，加EDTA (乙二胺四乙酸)115 mg/mL，4 ℃、2 000 r/min离心15 min，取血浆检测。检测试剂BNP 232，检测方法为酶联免疫吸附法(ELISA)。

1.3.4CRT“有反应”和“超反应”的定义 根据相关文献[8-10]，本文CRT“有反应”定义：NYHA心功能分级改善1级以上，LVEF提高>5%，LVEDD缩小≥15%，否则为“无反应”。CRT“超反应”的定义：(1)NYHA心功能分级达到Ⅰ或Ⅱ级；(2)LVEF提高≥15%或者LVEF≥45%或者LVEF达到术前基线值2倍。

2 结果

2.1评估指标的配对t检验术前基线值及术后3个月随访值配对t检验结果：两组心功能指标之间差异有统计学意义(P<0.05)；两组QRS波宽度之间差异有统计学意义(P<0.05)；两组大部分心脏超声指标之间差异有统计学意义(LVEDD，LVESD，LA，MR，LVEF)(P<0.05)；两组HR、PASP、Cr、K+、Na+之间差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

2.2MR相关指标分析经Pearson相关性分析发现，CRT术后MR评分的改善与LVEDD的减小(r=0.496，P=0.019)和LVEF的增加(r=-0.486，P=0.022)呈中等程度相关，与QRS波宽度缩短之间无相关性(r=-0.021，P=0.927)(表3)。

表3 慢性心力衰竭22例MR评分的Pearson相关性分析

注：MR为二尖瓣返流；LVEDD为左室舒张末期内径；LVEF为左室射血分数;PASP为肺动脉收缩压；LA为左房内径

2.3随访及住院资料所有病人CRT反应率达81.81%(18/22)，超反应率达36.36%(8/22)，左室起搏比例0.96±0.02(0.90～1.00)。1例病人术中发生冠状窦夹层，无心包填塞，继续完成手术；1例病人术后13个月家中猝死，原因考虑泵衰竭，推测与CRT干预太迟有关；1例病人术后22个月发生起搏器囊袋破溃感染，在南京鼓楼医院行拔除术；另1例术后34个月出现左室间断起搏直至不起搏，考虑左室电极断裂，予再次植入1根左室电极。

22例病人平均住院费用达123 709.57元，其中一次性手术材料费用107 913.97元，占87.23%。在接受CRT治疗病人的医保类型中，城乡居民占54.55%(12/22)，职工医保占31.82%(7/22)，贫困人口占13.63%(3/22)。

3 讨论

CRT植入器械和技术尽管经过将近20年的发展，但其无反应率一直维持在30%左右，成为困扰临床的难题[11]。此小样本回顾性研究在CRT有效反应和超反应方面的数据显然超过相关的大规模临床试验结果，分析与笔者对适应证的把握有关。《2016年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》与《2012 年指南》 相比，对CRT适应证的建议有较大变化。《2012 年指南》对于窦性心律，QRS 波呈LBBB(左束支传导阻滞)形态、间期≥120 ms，LVEF≤ 35%，NYHA 分级Ⅱ ～ Ⅳ级的病人建议植入 CRT(Ⅰ,A)，而《2016 年指南》则要求 QRS 间期≥150 ms，才能获得同等级别的推荐和证据水平。《2016 年指南》对于窦性心律，QRS 波呈非LBBB形态、 间期≥150 ms，LVEF≤ 35% 的症状性心力衰竭病人，应该考虑植入 CRT (Ⅱa,B)。 而在《2012 年指南》中只要求QRS 间期≥150 ms(Ⅱa,A)，可见对于QRS 波呈非LBBB形态病人的手术指征把握更趋于严格[12]。通过两版指南的变化[13]，可以看出QRS波的宽度越宽，CRT反应性越好[14]，且左束支阻滞形态比非左束支阻滞形态效果要好[15]。我院由于初期开展CRT植入技术，对于适应证把握较严格，分析可见，在22例病人中，100%为完全性左束支阻滞形态(其中2例为右心室起搏升级为CRT)且QRS波宽度(167.41±17.26)ms(其中1例134 ms，1例145 ms，其余均≥150 ms)；且扩张型心肌病占90.90%(20/22)，合并糖尿病1例，合并心房纤颤0例，术后左室起搏比例0.96±0.02(0.9～1.0)。这可以解释为什么在本研究中，CRT反应率较相关临床研究的结果更好[16]，达81.81%(18/22)，超反应率达36.36%(8/22)。实践经验的数据与指南精神完全符合。

由于 MR减少、QRS波宽度缩短、左室舒张末期内径减小等几个指标之间的因果关系不明[17]，笔者仅仅对与 MR减少相关的几个因素两两进行Pearson相关性分析，结果发现经CRT治疗后，与 MR减少最显著相关的两个指标是LVEDD的减小(r=0.496，P=0.019)和LVEF的增加(r=-0.486，P=0.022)。Mihos CG等[18]特意评估了229例CRT病人的 MR情况与其他心脏超声指标的关系，得出的结论与此类似。

出乎笔者意料之外的是，经CRT治疗后 MR的改善与QRS波宽度缩短之间无相关性(r=-0.021，P=0.927；在配对t检验时， MR评分和QRS波宽度在CRT治疗前后之间差异有统计学意义)。这与Karaca O等[19]在分析了110例CRT病例后，得出QRS波缩短与 MR量减少之间存在线性关系(r=0.49，P<0.001)的结论不一致。笔者进一步单独分析CRT术前 MR评分与QRS波宽度基线值之间的关系，发现两者之间也无相关性(r=-0.054，P=0.812)。这说明QRS波宽度的缩短程度可能仅仅只表示了心肌除极-复极时间的缩短，却并不能根据其缩短程度来预测 MR的减少程度、左室内径缩小及射血分数增加的程度、继而心功能改善的程度。这也间接证明CRT起效的根本机制在于改善左室收缩的同步性[18,20]； MR可能是最直接反应左室收缩同步性的指标之一[21]；QRS波宽度虽然部分反应了左室收缩的不同步性，可以作为CRT适应证的指标之一[22-23]，但QRS波宽度的缩短只是心肌细胞电学过程的缩短，与呈球形的左室腔机械收缩的同步性改善无明确关系[24-25]。

换言之，如果一个QRS波宽度很宽的病人经相关检查未发现显著的左室收缩不同步，这个病人经CRT治疗后即使QRS波宽度缩短很多，其心功能改善程度也不能据此可以预测就一定会改善很多[26]。相反，如果一个QRS波不宽的病人经相关检查证实左室收缩显著不同步，这个病人经CRT治疗后即使QRS波宽度无明显缩短，其心功能改善的可能性仍然较大。机械收缩不同步和电传导延迟之间不是绝对的对应关系[27]，这或许可以部分解释为什么在当前CRT指南指导下，CRT治疗仍存在相当比例的“无反应”状况[8,11]。

另外，通过住院费用分析可见，22例病人平均住院费用达123 709.57元，其医保类型中，城乡居民占54.55%(12/22)，职工医保占31.82%(7/22)，贫困人口占13.63%(3/22)，之所以城乡居民医保类型占比较高，与安徽省实行单病种医保政策后该类病人自付费用较低，因而更容易接受手术有关。虽然CRT的疗效毋庸置疑，但对于人均收入偏低的六安地区来说，费用仍然是医患双方在临床决策时不得不考虑的问题之一。笔者的经验是通过更为严格的适应证把握，提高临床反应率，从而间接获得较高的临床效益[28]。

本文属于回顾性分析，病例数有限，随访时间偏短，且限于地市级医院水平，初期开展CRT技术，术者技术水平及熟练程度存在差异，结论的说服力受到限制。希望随着我院CRT例数的增多，条件具备时可以设计前瞻性的随机对照试验进一步验证有关结论。