重组人脑利钠肽对急性心肌梗死并心源性休克疗效及预后分析

李瑞娜

急性心肌梗死(AMI)的发病率相对较高，近年来长期的临床随访研究发现，AMI合并心源性休克的概率可达5.5%～7.7%，且具有一定的上升趋势[1-2]。通过介入或者溶栓治疗，能够在较短的时间内促进病人心功能恢复，改善病人心脏泵血功能。但常规治疗结局并无明显改善，特别是治疗后病人心肌细胞仍然存在一定损伤，病人心肌细胞收缩或者舒张功能仍然存在一定障碍。重组人脑利钠肽能够在模仿体内生物合成的脑钠肽等方面发挥一定作用，能够促进利尿、改善血管舒张状态，促进病人心脏代偿功能恢复等，进而改善AMI合并心源性休克的临床结局[3-4]。

为了进一步指导临床上AMI病人合并心源性休克的治疗，本次研究选取AMI合并心源性休克的病人86例，探讨了重组人脑利钠肽联合常规方式治疗的临床结局，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2014年4月至2016年5月河南医学高等专科学校附属医院收治的AMI合并心源性休克的病人86例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各43例。

两组病人的性别、年龄、伴随疾病、心肌梗死部位、血压比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2纳入、排除标准

1.2.1纳入标准 (1)AMI诊断参考美国心脏病协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)制定的相关标准[2]；(2)病人经冠脉造影检查确诊，病人缺血性胸痛时间超过30 min，心电图检查出现ST段抬高及ST-T动态变化；(3)心源性休克诊断参考中华循证医学会的相关标准[3]，病人的收缩压/舒张压<90/60 mmHg，或者病人的平均动脉压下降超过30 mmHg，尿量低于0.5 mL·kg-1·h-1；(4)本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，获得病人或其近亲属知情同意。

1.2.2排除标准 (1)伴有肿瘤疾病；(2)重度主动脉关闭不全；(3)主动脉夹层；(4)病人合并腹主动脉瘤；(5)伴有消化道出血、贫血、感染性疾病；(6)伴有甲状腺功能疾病；(7)近半年内脑出血病史。

1.3治疗方法对照组：在本医院数字减影造影机下进行操作，采用judkins法进行介入穿刺，行左右冠状动脉造影，造影及支架置入操作由两名以上富有临床经验的医师完成，冠状动脉狭窄的判断：狭窄程度超声75%判定为狭窄阳性；累及右旋支及前降支为单支病变，累及2支以上的为多支病变，造影剂为南京凯基生物科技有限公司生产的欧佩克造影剂。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)成功判断标准：狭窄小于30%，相应血管的前向血流超过TIMI Ⅱ～Ⅲ级。同时常规给予阿司匹林、静脉溶栓、抗凝、降脂及减轻心脏耗氧等常规综合治疗，并监测心电图变化及血清心肌酶水平。溶栓治疗后，硫酸氢氯吡格雷片(波立维)[赛诺菲(杭州)制药有限公司，批号20110486，规格75 mg×7片/盒]，150 mg/d维持7 d后改为75 mg/d。

观察组：在对照组常规治疗的基础上，联合冻干重组人脑利钠肽(新活素)(成都诺迪康生物制药有限公司，批号20119485，规格为每支0.5 mg)先以1.5 μg/kg静脉注射冲击后，以0.007 5 μg·kg-1·min-1持续静脉滴注。

1.4观察指标监测并比较两组病人介入治疗前、介入治疗后24 h、介入治疗后7 d病人的收缩压、舒张压、心率的变化。

检测并对比两组病人介入治疗前、治疗后7 d病人的血肌酐(Scr)、血氧饱和度(SPaO2)、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(cTnI)的水平变化。

所有病人均于入院24 h内采集空腹静脉血约5 mL并分作两份，一份自然抗凝后以3 000 r/min离心10 min，取上清液采用酶联免疫吸附法测定血清中Scr水平，检测试剂盒购自北京中杉金桥生物有限公司，具体检测步骤严格按照试剂盒说明书进行操作；另一份置于枸橼酸钠抗凝管内，加入CK-MB、cTnI检测试剂盒后，利用胶体金法检测CK-MB、cTnI水平，试剂盒购自上海奥普生物医药有限公司，具体检测步骤严格按照试剂盒说明书进行。

表1 两组心肌梗死并心源性休克病人的一般资料情况

2 结果

2.1两组病人血压、心率变化比较治疗前，两组病人的收缩压、舒张压、心率差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后24 h、治疗后7 d，观察组病人的收缩压、舒张压水平高于对照组(P<0.05)，观察组的心率低于对照组(P<0.05)(表2)。

2.2治疗前后两组病人血清Scr、SPaO2、LVEF、LVEDD水平比较治疗前，两组病人的血清Scr、SPaO2、LVEF、LVEDD水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组病人的SPaO2、LVEF高于对照组(P<0.05)，观察组的LVEDD低于对照组(P<0.05)(表3)。

表3 两组心肌梗死并心源性休克治疗前后血清Scr、SPaO2、LVEF、LVEDD水平比较

2.3治疗前后两组病人心肌酶学水平比较治疗前，两组病人的血清CK-MB、cTnI水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组病人的血清CK-MB、cTnI水平低于对照组(P<0.05)(表4)。

2.4预后情况及随访情况救治过程中，观察组有2例病人死亡，对照组有4例病人死亡，观察组的死亡率为4.65%、对照组的病死率为9.30%，两组的病死率差异无统计学意义(χ2=0.717，P=0.397)。治疗后，对两组病人进行为期6个月的随访，观察组2例病人出现心律失常、1例出现心源性死亡；对照组3例出现心律失常，1例出现心力衰竭，1例心源性死亡、1例再次出现心肌梗死。观察组随访过程中不良心血管事件发生率为7.14%、对照组为15.38%，两组不良心血管事件比较差异无统计学意义(χ2=1.391，P=0.238)。

表4 两组心肌梗死并心源性休克治疗前后血清CK-MB、cTnI水平比较

3 讨论

严重高血压、高脂血症及动脉粥样硬化等，均可以促进AMI的发生发展，特别是在年龄大于45岁的吸烟男性人群中，AMI的发病率更高，可较普通对照人群高3～4倍[5-6]。临床上PCI可以通过纤维蛋白溶解酶原溶解血栓，恢复正常的血流供应，降低心室壁破裂或者心脏性猝死等的发生[7-8]。但一项汇集了219例样本量的临床回顾性分析研究显示，PCI术后联合抗凝或者血管紧张素转化酶抑制剂等常规药物治疗AMI合并心源性休克的效果并不理想，其中3.5%的AMI合并心源性休克的病人PCI术后发生了明显的心肌细胞的损伤，心肌酶谱显著的上升[9-10]。

表2 两组心肌梗死并心源性休克血压、心率变化比较

注：与同期对照组比较，aP<0.05

重组人脑利钠肽是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的天然类似物，它可以拮抗心肌细胞、心纤维原细胞和血管平滑肌细胞内的内皮素、去甲肾上腺素和醛固酮。重组人脑利钠肽与体内心室壁细胞分泌的脑钠肽较为相似，结构上包含了多个羧基末端球蛋白结构，可以在结合糖蛋白配体的基础上发挥相关生物学效应[11-12]。药理学研究也显示，重组人脑利钠肽可以抑制后叶加压素及交感神经的保钠保水、升高血压作用，降低心脏收缩的后负荷，并可以抑制心肌细胞的重塑，降低心肌细胞间质成分的代偿性增生[13-14]。已有的研究仍缺乏对于血清学指标如心肌酶学等的变化研究。

在本次研究中可以发现，观察组病人联合重组人脑利钠肽治疗后，其生命体征水平明显改善，其中收缩压及舒张压等明显上升，而心率水平得到了显著的控制，生命体征的稳定考虑主要与重组人脑利钠肽对于病人心肺功能的恢复有关，同时也考虑与重组人脑利钠肽在治疗的过程中，对于局部心血管血流动力学的稳定作用有关。重组人脑利钠肽可以在改善心肌细胞的收缩功能、提高局部肺泡通气血流比值等方面发挥作用，改善肺通气或者肺换气，促进病人心脏代偿功能的恢复，本次研究可以发现重组人脑利钠肽治疗后的观察组病人的SPaO2、LVEF高于对照组，差异有统计学意义，同时治疗后的心脏收缩或者舒张期内径等指标也明显改善，这些均提示了重组人脑利钠肽在改善病人的心脏结构或者功能方面的积极意义。

刘雅婷等[14-15]前瞻性研究发现重组人脑利钠肽治疗后病人的心脏射血分数可平均上升5%以上，且病人的肺功能或者心脏收缩的前后负荷等均明显改善。血清CK-MB、cTnI是反映心肌细胞损伤的重要指标，相关指标的上升往往提示病人治疗预后的恶化。

本研究可见经重组人脑利钠肽治疗后的心肌酶谱水平得到了显著的抑制。从机制上考虑，主要与下列因素有关：(1)重组人脑利钠肽对于心肌细胞膜的完整性的保护作用有关，同时重组人脑利钠肽能够在改善心肌细胞的线粒体代谢，促进病人心脏等长收缩功能的恢复等方面发挥作用；(2)重组人脑利钠肽能够在降低心脏收缩的负荷，改善水钠潴留等方面发挥作用，促进病人心脏代偿功能的改善。最后，本次研究发现重组人脑利钠肽治疗后并不会增加明显的恶性心血管结局事件的发生率，提示重组人脑利钠肽治疗的临床安全性。

本研究观察了重组人脑利钠肽治疗后的血清学心肌酶谱的改变和心脏结构及功能的改善。后续临床研究可以增加样本量，探讨其远期临床价值。