军地融合共建新型医疗联合体探讨——以福建中医药大学附属第三人民医院为例

陈建洪

(福建中医药大学附属第三人民医院，福建福州350122)

党的十八大以来，以习近平总书记为核心的党中央立足国家发展和安全兼顾、富国与强军统一，将军民融合发展上升为国家战略。2017年3月，习总书记明确指出：“要以机制和政策制度改革为抓手，坚决拆壁垒、破坚冰、去门槛，破除制度藩篱和利益羁绊，构建系统完备的科技军民融合政策制度体系。”[1]开展医疗联合体(以下简称“医联体”)建设，是深化医疗改革的重要步骤和制度创新，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求[2]。早在2015年，为贯彻落实《福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案》，推动医疗卫生工作重心下移，促进优质医疗资源下沉，提高医疗资源总体配置效率和利用率，福建省卫生和计划生育委员会面向全省医疗机构下发了《福建省推进医疗联合体建设指导意见(试行)》文件。基于此，福建中医药大学附属第三人民医院(以下简称“三院”)结合自身实际情况，尝试以整合的理念与原南京军区福州总医院(以下简称“福州总医院”)共建军民融合医联体，现对取得的经验作一探讨，以期为深入推进“深化医改的重要步骤和制度创新”提供有益的经验。

一、共建军民融合医联体的总体思路

新时期，随着医改进一步向纵深发展，军地融合不断深化，医联体的形式和内容也在发生变化[3]。其中最具代表性有三种方式：一是用股份纽带连接的紧密型，将医疗机构货币计量后以占股的形式形成统一体，原医疗机构的独立法人地位不复存在；二是用技术纽带连接的半紧密型，这是以医疗技术为核心串联起来的联合体，各医疗机构仍然按原来的经营模式存在；三是单纯以患者上下转诊为基础的松散型，相互之间的联系度较差。这些合作方式根据合作双方的目的被单一或复合采用，目前采用最多的是第一和第二种方式[5]。

三院位于福建省福州市闽侯上街大学城316国道与邱阳西路交界处，作为一所新建中西医结合型医院，受现实医疗水平的限制，当前三院还无法满足当地及周边群众的医疗需求。福州总医院(原九三医院)是一所学科齐全，技术力量雄厚，设备先进，诊疗环境优良，集预防、医疗、保健、教学、科研为一体的大型综合性三级甲等医院。三院党政班子经认真梳理研究，一致认为应该尝试与福州总医院协同创新，以前述第二种合作方式军地融合共建医联体。军地融合共建医联体中的整合理念，就是使军地融合医联体中的共建单位“我中有你，你中有我”，和谐共生，可持续发展，从而构建成为利益共同体、责任共同体、发展共同体。

二、共建军民融合医联体的机制与措施

随着医疗体制改革的不断深入，医院经营环境的不确性和复杂性日益加剧，如何制定合作战略推动军地融合是关键问题。2015年12月，三院认真按照福建省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的决策部署，贯彻医联体制建设的有关精神，与福州总医院签订了共建医联体的协议，成为全省首家军民融合、中西医结合、资源共享、优势互补的医联体。

(一)制定军民融合方案

军地融合医联体的整合之道是：以一个工程搭大框架，同时以一套办法促整合。一个工程就是两院在医联体实质性共建阶段实施“三三五一”系统化推进工程，内容包括“三协同、三整合、五统筹、一创建”。其中，“三协同”即构建两院之间组织结构协同、行政管理协同和后勤保障协同机制；“三整合”即对两院的人、财、物等三个方面进行有效整合；“五统筹”即医院发展统筹规划、医疗人才统筹培养、设备资源统筹使用、重点学科统筹发展、医疗服务统筹进行；“一创建”即创建一套符合自身特色、行之有效的医联体目标及效果评价体系。双方以整合的理念，在优势互补的基础上，强化会诊转诊、病例讨论、卫生应急等中西医协作途径，探索共建医疗联合医院、医疗联合病区、医疗联合科室的合作模式，将福州总医院优质的医疗资源延伸到三院。

(二)完善军民融合机制

1.成立联合领导机构。共同成立医联体理事会，在组织结构和治理方式上实行理事会的领导管理体制，下设理事会办公室具体负责工作的实施。通过行政联合例会和工作进展简报等方式沟通协调医联体内需要解决的问题。

2.建设医疗联合病区。两院通过科室融合与职能延伸，在三院现有的病房中共同建设医疗联合病区。医疗联合病区由福州总医院选派资深专家负责医疗联合病区的日常管理，按照福州总医院相应科室的标准进行科室建设；两院共同组建医疗专家团队开展诊疗服务，制定统一规范的诊疗标准与流程，实现两院相关病区管理的无缝对接。

3.共建医疗联合科室。两院科室之间通过医务人员双向流动，建立医疗联合科室。三院为福州总医院选派到三院任职的科主任颁发聘书，科室医护人员由双方共同组成，与福州总医院本部各科室统一调配使用，根据实际需要可以双向流动，包括日常工作、进修、学习、下乡锻炼等。福州总医院根据医疗联合科室的需求，选派经验丰富的医生入驻三院，长期开展临床工作，并协调权威专家定期前往三院进行联合查房、坐诊、讲座、病历讨论等；根据福州总医院中医科业务需求，三院协助福州总医院建设中医科，选派高职称的中医专家前往福州总医院开展中医诊疗服务，提高福州总医院中医科的诊疗水平。

4.建立转诊、会诊绿色通道。为保障三院在抢救危重疑难患者的应急能力，提升医联体的医疗服务质量，两院建立转诊、会诊绿色通道。对在三院出现急需会诊的患者，先由福州总医院急诊科每天派驻在三院的二线医生救治；对病情危急患者，由总院通过电话及时进行远程会诊咨询；由福州总医院立即增派专家到三院现场进行治疗指导和现场抢救；对从三院转诊到总院的患者予以优先安排转诊号源和床位。在福州总医院治疗后病情稳定，需要中西医结合康复治疗的患者，由福州总医院转诊到医疗联合病区进行康复及后续治疗，两院建立检查、治疗互认等无缝对接机制。对于日常疑难病例，两院建立“互联网+远程会诊”机制，通过布设远程会诊软硬件设施、专家预约等方式，实现远程会诊与治疗指导。

5.学科差异化发展。根据两院临床学科特色优势进行统筹规划，根据功能与定位实行学科与优势病种差异化发展策略，避免医疗资源重叠与浪费。在发展规划上，福州总医院以解决患者急难危重疾病为主，三院以中西医结合进行常见病、多发病的诊疗及中医健康管理、康复治疗等特色专科为主，差异化发展策略通过各科室的点对点共建得以实现。

(三)细化军民融合措施

1.规范医联体病区与科室建设。合作初期，设立三院与福州总医院医疗联合病区2个，分为内科综合病区和外科综合病区，聘福州总医院呼吸与危重症医学科的主任、副主任担任医疗联合病区内科主任、副主任；外科综合病区主任、副主任由福州总医院普外科主任、副主任兼任。对接科室14个，其中采取紧密联合科室模式的5个，对三院与福州总医院相关医疗联合科室进行总体协调与管理，指导帮助完善科室建设，规范诊疗行为和人员培训；采取帮带模式的9个。另外，为发挥三院中医人才优势，两院进一步筹划中医专家团队融合事宜，共同制定福州总医院中医科的建设规划，在福州总医院开设国医堂，促进福州总医院的中医发展。

2.开展门诊和查房带教工作。自医联体共建以来，福州总医院相关科室的主任和科室骨干每周固定1～3次到三院开展门诊和查房带教工作，开展相关业务培训讲座，对提高三院各级医师的理论与实践水平、培养临床循证思维习惯、加快科室人才梯队建设、带动学科发展和科室的整体医疗水平起到了积极的促进作用；三院每天派出中医专家前往福州总医院国医堂开展门诊及中医带教，提升福州总医院中医诊疗的整体水平。

3.疑难危重症患者会诊。自医联体共建以来，每周三定期对三院疑难危急患者进行会诊。三院医疗技术人员收集整理疑难危急患者的资料，与福州总医院的专家共同会诊，在总院专家的指导下，三院医生开展具体的诊疗工作。

4.长期派驻医疗团队。福州总医院急诊科、呼吸科、肿瘤科、内分泌科、生殖中心、眼科、耳鼻喉科、影像科、超声科等分别派驻专家团队，融入相对应的医疗联合科室开展工作，充实了三院日常诊疗力量。福州总医院呼吸与危重症医学科派出副主任1名常驻医疗联合病区，负责病区的业务与日常管理，提升了病区的服务质量与服务水平；影像科长期派驻4名、超声科长期派驻2名医生入驻三院，加强了三院的影像和超声技术诊断水平；急诊科每日派1名急诊科医生负责三院的急诊二线值班，大大提升了三院急诊的应急抢救水平。福州总医院医疗力量的有力支撑，促进了三院诊疗服务水平的大幅提升；三院坚持长期派出中医团队进驻福州总医院国医堂开展中医诊疗及带教活动，也大幅提升福州总医院中医科的建设水平及对中医疑难病的诊疗水平。

5.选派医务人员进修学习。医联体建立以来，在福州总医院派驻医务人员充实三院医疗实力的同时，三院先后选派了几十名医护人员赴福州总医院相关科室进行定时和不定时的医疗融合及进修学习，以提升三院医护人员的医疗理念及西医技术水平。

三、共建军民融合医联体的主要成效

军民融合医联体中的整合是否有成效，必须有明晰、具体的标准。通过以整合的理念与军队医院构建军民融合医联体，对地方医院的医疗水平和各项事业发展产生了极大的促进作用。

(一)医疗资源有效盘活

从三院情况来看，在福州总医院危重症医疗技术的支撑下，病区收治危重症患者的医疗安全得到有效保障，治疗效果显著，患者的存活率从60%提高到90%。内科病房诊疗水平快速提升，病区病床空置率从40%降到10%以下，这说明医疗资源得到有效盘活。医联体不但提高了服务和治疗患者的数量，减少了医疗资源的浪费，还提高了治疗的效果。在医疗联合过程中，由三院收治后再转诊至福州总医院的病例几百例，实现了分级诊疗，其流程顺畅，得到了患者的赞赏与肯定，提高了患者的满意度和对医院的评价。从福州总医院看，建立了从三院接诊疑难病症的通道，丰富医院对疑难病症的救助渠道及社会影响力；三院中医专家的派驻提升了综合性医院的服务功能及中医药诊疗服务能力。

此外，在有效提高医疗资源总体配置效率和利用率的同时，三院学术氛围日益浓厚。为提高三院医务人员的西医临床诊疗水平，福州总医院十几个科室的专家每周定期开展面对三院全院医务人员的学术讲座，讲座内容注重临床实操，理论联系实践，真正体现“输血式帮扶，造血式帮带”的学科建设精神，学术讲座每周开展从未间断，提高了三院与福州总医院的学术水平和学术热情。

(二)医院就诊患者增加

在共建医联体之前，受三院医疗技术水平的限制，周边居民许多疾病在三院得不到良好的诊治，只能舍近求远前往市区大医院。共建医联体之后，在福州总医院整体医疗资源的带动和众多专科主任的帮助下，许多之前无法接诊的患者能在三院就近得到很好的诊治，三院的日均门诊量从原先的500人次/日提升到如今1 000人次/日以上。统计显示，2016年，三院门急诊23.6万人次，同比增长55.49%；入院3 375人次，同比增长148.71%；出院3 348人次，同比增长154.79%；医疗业务收入7 814.66万元，同比增长122.14 %，其中门诊收入4 659.70万元，同比增长76.79%，住院收入3 154.96万元；同比增长257.63%，手术收入331.04万元，同比增长445.49%。2017年，医院门急诊30.09万人次，同比增长27.52%；入院6 364人次，同比增长88.56%；出院6 300人次，同比增长88.71%；医疗业务收入12 169.82万元，同比增长55.73%，其中门诊收入6 563.33万元，同比增长40.85%，住院收入5 606.49万元，同比增长77.70%，手术收入484.11万元，同比增长46.24%。医联体不但增加了服务患者的数量，还提高了诊疗效率，特别是分级治疗，实现了医疗资源的合理利用，很大程度上解决了患者看病贵的问题。

(三)服务水平大幅提高

三院在福州总医院的帮助下加强急诊服务。两院急诊科联合以来，福州总医院安排急诊救治专家24小时驻守三院急诊科，将三院急诊科作为福州总医院急诊科的延伸，福州总医院急诊科作为三院急诊科的后方堡垒。福州总医院在急诊科室团队的培养上采取“一对一捆绑轮动”机制，使三院急诊科的院前急救和院中抢救水平快速提升，原来许多不敢接的急诊病人也能得到安全有效的治疗，这极大地提高了患者对医院的评价。

在危急重症治疗方面，三院医疗水平也有较大的提高。2016年1月，在福州总医院妇科专家的带领下，三院妇科团队成功实施首例妇科盆底重建术，三院与福州总医院妇产科开展医疗联合模式提升了三院对复杂妇科、产科疾病的诊疗水平。目前，三院妇科已全面开展妇科各种手术，包括盆底功能重建、女性尿失禁、阴式微创手术、全子宫切除术、宫腹腔镜手术、无痛人工流产术等各类妇科手术，帮助广大女性患者解除病痛，提高生活质量。此外，在福州总医院各专科团队的带领下，三院超声科成功完成首例右心声学造影检查，内科肿瘤学科组顺利开展首例CT引导下经皮胃造瘘术，内科呼吸学科组开展首例床边纤维支气管镜检查及活检术等。

四、完善军民融合医联体的主要经验

实践证明，三院和福州总医院的医联体合作，加强了三院中医特色和福州总医院西医学科之间的融合建设，凸显了军队医院与地方医院的优势互补，对于促进三院中西医结合临床路径的规范化建设，实现优质医疗资源纵向流动，构建新的医疗服务格局和新的就医秩序发挥了重要的作用。同时，医联体也解决了群众看病难问题，大大提升省级公立医院服务民众的医疗整体能力。可以预见，由于两院努力根据各自临床学科特色优势进行统筹规划，医联体建设中的整合将越来越具有鲜明特色，也将更能够彰显医疗服务中的整合真义。

1.建立健全长效机制。将进一步密切与福州总医院的合作关系，健全组织协调机制，沟通在整合过程中遇到的问题和矛盾，积极探索建立两院共同发展、互促提升的常态长效机制。

2.突出军民融合，展现中医特色。突出三院的中医药特色优势，在共建医联体过程中积极协助福州总医院建设中医科，选派高职称的中医药专家前往福州总医院开展中医诊疗服务，提高福州总医院中医科的诊疗水平。

3.加强科研优势互补。发挥三院作为中医药院校的科研实力和学术造诣，找准军地双方科研高地，通过中、西医专家联合申报科研课题，明晰科研路径，共同促进学科建设与发展。

4.推动军地资源共享。多渠道、多形式筹资建设医疗设施，以满足群众对医疗保健的需求，不断完善诊疗设备配置，更好地满足医疗需要，积极推动资源共享，提升诊疗水平。

医联体的合作实现了优质医疗资源整合，优化了医疗资源和结构布局，是为满足人民群众就医需求作出的一次有益尝试。在协同创新、军民融合的大框架下，三院以整合的理念，与福州总医院深度融合，共同发展，创新了医联体的新内容，为医改的进一步深入提供了一个新的可参考的模式。