重复经颅磁联合针刺对中风后手功能康复的研究

张 璇 李志峰

脑卒中是临床上常见的神经系统疾病之一，其重要特点是高发病率、高死亡率、高致残率。脑卒中后约有3/4患者遗留不同程度的肢体功能障碍，以手部功能障碍最为明显，而在此其中只有20%左右病人的手功能可以得到不同程度的恢复[1]，严重影响了患者的社会参与度和生活质量。目前常用的改善手功能的康复方法是物理治疗、神经肌肉电刺激等，但上述方法的康复效果往往十分有限。而大量临床研究报道显示，重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)是安全可靠的，非侵袭性的绿色治疗方法，对于脑卒中后的功能肢体康复都具有明确疗效[2，3]；并且针刺治疗对卒中后手功能恢复疗效也十分明显[4]。在此基础上，我科室使用低频重复经颅磁结合传统针刺治疗，可明显改善手部运动功能，提高患者生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2017年1月—2018年1月于深圳市罗湖区中医院康复分院康复科门诊及住院的脑卒中患者60例。将所有患者按照随机数字表法分为3组，观察组和对照组各20例。其中年龄、性别、病程及脑卒中类型等一般资料经统计学分析均无显著差异(P>0.05)，具可比性，见表1。

1.2纳入与排除标准纳入标准：1)参照全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[5]，经CT或MRI确诊病灶累及患者单侧大脑半球，且均为初次发病，病程在6个月以内；2)生命体征平稳，意识清楚，可配合治疗；3)单侧手功能障碍，且Brunnstrom评分为Ⅰ～Ⅲ期。排除标准：1)合并妊娠、肿瘤、结核或其它严重原发性疾病，精神病患者；2)正在服用改变大脑兴奋性的药物；3)头颅和体内有金属异物或者植入性设备，如心脏起搏器、植入性除颤仪等；4)未按规定治疗，或资料不全无法评定效果者。

表1 3组患者一般资料比较 (例，

1.3治疗方法3组均给予营养神经、改善微循环、降压降糖降脂等基础药物治疗。

1.3.1对照组1给予常规姿势摆放、作业治疗及精细活动等康复训练，作业治疗包括指压分叉板、磨砂板，精细功能运动如穿珠、镶嵌作业、插钉板等。6次/周，30 min /次，观察4周。

1.3.2对照组2在对照组1的基础上增加针刺疗法。针灸治疗：1)参考王启才主编的全国高等中医院校规划教材《针灸治疗学》取穴：患侧腕骨、外关、阳溪、阳池、阳谷、合谷。2)操作方法：常规消毒后选取1.5寸华佗牌不锈钢针，外关直刺0.5～1寸，腕骨直刺0.1～0.3寸，阳谷直刺0.1～0.3寸，阳溪直刺0.3～0.5寸，阳池直刺0.3～0.5寸，合谷直刺0.3～0.5寸。得气后行提插捻转泻法2～3 min，留针30 min,每天1次，每周连续6次后休息一天，观察4周。

1.3.3观察组在上述基础上低频rTMS。低频重复经颅磁治疗：采用S-30型号经颅磁刺激仪(深圳英智科技公司)和直径115 mm的圆形线圈。患者仰卧位，将圆形线圈相切于颅骨表面，刺激部位为健侧初级运动皮质(M1) 上肢投射区，刺激频率1 Hz，刺激强度为80%静息运动阈值(RMT) ，刺激2 s，间隔5 s,共1200 个脉冲，治疗时间为20 min,每天1次，6 d为一个疗程，观察4个疗程。

1.4评定标准

1.4.1Fugl-Meyer量表(手指部分,Fugl-MeyerAssessment,FMA) FMA 主要评估手指运动功能，共有7 个项目，分为3 级(0～2 分)。总分14分，分数越高表明功能越好。

1.4.2改良Barthel指数(ModifiedBarthelIndex,MBI) MBI共11 项，每项5 级，总分100分。该表主要用于评估患者日常生活活动能力，分数越高，表示患者生活自理能力越强。

1.5统计学方法所有数据统计分析用SPSS 11.0统计软件进行。根据不同的研究资料采用相应的统计方法,计量资料用t检验,计数资料用χ2检验,等级资料用Ridit分析。

2 结果

FMA评分：3组治疗前FMA评分无显著性差异(P>0.05)；治疗后观察组的FMA评分明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)；其中对照组2的FMA评分高于对照组1(P<0.05)，观察组的FMA评分显著高于2组对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。MBI评分：3组治疗前MBI评分无显著性差异(P>0.05)；治疗后观察组的MBI评分显著高于对照组1和对照组2(P<0.05)；对照组2的MBI评分高于对照组1，但差异无统计学意义(P>0.05)。具体见表2。

表2 3组患者治疗前后各项评分比较 (例，

注：与治疗前比较，1)P<0.05；治疗后，观察组与对照组1比较，2)P<0.05；观察组与对照组2比较，3)P<0.05；对照组1与对照组2比较，4)P<0.05

3 讨论

相较于脑卒中后患侧下肢的运动能力康复，患手的运动功能康复一直是运动康复的重点和难点。主要原因是手部功能涉及的大脑皮层支配区域较下肢更为广泛，神经回路更为复杂。同时由于神经损伤导致的手部肌肉力量和协调性下降，从而影响手精细功能的恢复[6]。手功能的丧失，直接影响了患者的生活质量，也严重增加了家庭负担。

rTMS应用于脑卒中后运动功能康复的原理是两侧大脑半球相互抑制学说：正常情况下大脑双侧半球皮质存在半球间抑制，表现为一侧半球初级运动皮质M1区抑制另一侧大脑M1区。而脑卒中后，两侧大脑半球原有的平衡状态被打破，患侧半球兴奋性降低，对侧半球兴奋性升高，大脑对侧半球抑制患侧皮层兴奋性，使患侧兴奋性进一步下降，减缓手功能恢复的进程[7]。针对上述理论，低频rTMS 通过调节大脑皮质兴奋性来改变脑卒中大脑半球间抑制状态[8]，提高手的功能恢复。乐趣等[9，10]研究证实，低频rTMS在脑卒中患者的手功能康复中起到了显著的作用，本研究与既往研究报道结果类似，这提示低频rTMS能够显著减少患者的神经功能缺损[11]，达到良好的手功能康复效果。

中医学认为，卒中后手功能运动障碍是由于气滞血瘀、阳缓阴急，经脉运行不畅所致的“经筋病”。主要涉及手三阳经的经筋，《灵枢·经筋》云: “手阳明之筋……其病当所过者支痛及转筋”“手少阳之筋，其病当所过者即支、转筋”[12]。此次实验选取的主穴阳溪、阳池、阳谷三穴皆位于手腕关节，且都是阳经穴位，配合其他手腕部穴位可以有效疏通经脉、改善阳缓阴急。同时现代医学证实，针灸可以加速脑侧支循环建立，加强血液循环，增强神经反射，从而达到增强伸肌肌力，抑制屈肌亢进的作用[13]。

综上所述，低频rTMS联合针刺疗法治疗脑卒中后手功能运动障碍比常规的康复训练和康复训练联合针灸更加安全可靠，疗效显著，具有重要的理论意义和应用前景。