血清淀粉样蛋白评价幼年特发性关节炎活动度的价值

颜钟懿，孙 红，王良平，乔 洁

(1.平湖市第一人民医院检验科；2.儿科，浙江 湖州 314200)

幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis，JIA)是常见的儿童风湿性疾病，为0.007%～0.401%[1]。早期及足疗程的治疗是控制JIA进展和降低致残率的关键。传统的评价JIA活动度指标如C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)和血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)影响因素较多，并且有滞后性[2]。血清淀粉样蛋白(serum amyloid A，SAA)属于急性反应蛋白，其在组织损伤、急性炎症等情况下明显升高[3]。有研究发现，SAA在全身型JIA患者外周血中明显升高，并且与活动性关节炎累及的关节个数有关[4-5]。但是这些研究的样本量较小、各亚型的比例分布不均匀，缺乏深入性。因此，本研究纳入了不同分型和活动度的JIA患儿，结合CRP、ESR、血常规和幼年关节炎疾病活动评分-27量表(the juvenile arthritis disease activity score with 27-joint reduced count，JADAS-27)，分析了SAA对评价JIA活动度的价值，旨在寻找一种新的评价疾病活动度的临床指标。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年1月至2018年3月在平湖市第一人民医院就诊的JIA患儿100例，年龄为2～16岁。对JIA的诊断参考《幼年特发性关节炎的诊断》[6]。在100例患儿中，全身型50例，非全身型50例。纳入标准：①符合JIA的诊断标准；②病历资料完整。排除标准：①合并感染性疾病和外伤；②随访中排除JIA。另外，选择同期50例健康儿童作为对照组。本研究已经过我院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2方法

收集JIA患儿的一般资料、血常规、CRP、ESR、SAA和骨密度等资料。SAA的检测采用酶联免疫吸附试验(ELISA)，试剂盒购于艾美捷科技有限公司，货号为KA0518，检测酶标仪购于美国伯腾仪器有限公司，波长设置为450nm，SAA>10mg/L视为异常[7]；其余生化指标采用全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特公司，型号为AU480)检测；骨密度用双能X线法检测，Z≤-1视为异常[8]；采用JADAS-27量表评价JIA活动度[9]。

JIA处于稳定期的诊断标准：各关节无活动性炎症；未发现发热、皮疹和浆膜炎等症状；无活动性眼病；CRP和ESR水平正常；医生进行评估。

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0进行统计学分析，本研究资料均符合正态分布，计数资料采用例(百分比)[n(%)]表示，组间比较采用卡方(χ2)检验；计量资料采用均数±标准差(χ±S)表示，组间比较采用t检验或方差分析(事后比较采用LSD检验)；相关性检验采用spearman相关性分析；诊断价值采用受试者工作特征曲线(ROC)评价，通过比较曲线下面积的大小来比较不同方法的诊断效果。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料

在100例JIA患儿中，男性52例，女性48例；发病年龄为2～16岁，平均年龄为(6.82±2.54)岁；病程为2～38个月，平均病程为(20.14±10.11)个月；全身型50例，非全身型50例(多关节型28例，少关节型22例)；处于活动期65例，稳定期35例；活动期表现为关节肿痛72例、发热35例。

2.2血常规、炎症指标和骨密度的比较

活动期JIA患儿的SAA为(88.32±21.01)mg/L，显著高于健康儿童SAA的(16.54±6.87)mg/L，差异有统计学意义(t=25.809，P<0.05)。

在100例JIA患儿资料中，SAA[(61.32±15.34)mg/L]与CRP[(19.08±9.35)mg/L]、ESR[(41.8±10.87)mm/Hr]呈正相关(r=0.801，P=0.031；r=0.710，P=0.022)；在50例全身型JIA患儿资料中，SAA[(87.68±19.01)mg/L]与CRP[(25.71±13.04)mg/L]、ESR[(46.27±11.11)mm/Hr]也呈正相关(r=0.881，P=0.002；r=0.770，P=0.008)；而SAA与活动性关节炎个数和关节症状严重程度(r分别为0.170，0.090)无统计学相关性(均P>0.05)。多关节型和少关节型，两者血清SAA比较差异无统计学意义(t=0.584，P>0.05)，见图1。

图1 SAA水平比较

Fig.1 Comparison of the level of SAA

在100例JIA患儿中，活动期JIA患儿的SAA、CRP、ESR、血小板和白细胞水平均较稳定期患儿高，但骨密度较稳定期患儿低，经比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1；全身型JIA患儿的SAA、CRP、ESR和白细胞水平均显著高于非全身型患儿，经比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，而血小板水平和骨密度比较差异均无统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表1 不同期JIA患儿血常规、炎症指标和骨密度的比较(χ±S)

表2 不同期JIA患儿血常规、炎症指标和骨密度的比较(χ±S)

2.3血常规、炎症指标对JIA活动度的预测价值

对于单项指标预测JIA活动度而言，SAA的诊断价值仅次于ESR；SAA联合血小板、CRP的曲线下面积分别为0.868和0.954，均大于0.7，说明诊断价值较好，见如图2、表3。

注：A为单项指标的ROC曲线；B为联合指标的ROC曲线；SP为SAA联合血小板，SC为SAA联合CRP。

图2各项指标的ROC曲线

Fig. 2 ROC curve of various indexes

2.4 JADAS-27量表与血常规、炎症指标和骨密度的关系

活动期JIA患儿JADAS-27量表分数均高于稳定期患儿，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。相关性分析发现，JADAS-27总分与SAA、CRP、ESR、白细胞、血小板、骨密度有关(r值分别为0.451、0.501、0.608、0.401、0.311、-0.387，均P<0.05)。

表3 ROC曲线数据

Table 3 Data of ROC curve

指标曲线下面积最佳临界值敏感度特异度PSAA0.80130.00mg/L0.6510.914<0.05ESR0.87423.00mm/Hr0.7450.964<0.05CRP0.7619.00mg/L0.5060.964<0.05血小板0.751345.00×109/L0.5710.850<0.05白细胞0.7797.50×109/L0.7850.768<0.05SAA联合血小板0.7993500.8680.954<0.05SAA联合CRP0.824400.6340.750<0.05

表4活动期和稳定期JIA患儿JADAS-27评分的比较(χ±S)

Table 4 Comparison of JADAS-27 scores between active and stable JIA patients(χ±S)

项目疾病状态平均值JADAS-27总分活动期16.01±2.01∗稳定期0.76±0.04JADAS-27医师部份活动期4.31±1.01∗稳定期0.08±0.01JADAS-27家长部份活动期4.28±0.98∗稳定期0.51±0.04JADAS-27关节部份活动期3.84±0.07∗稳定期0.17±0.05JADAS-27血沉部份活动期3.67±1.67∗稳定期0.14±0.07

注：*与稳定期比较，P<0.05。

3讨论

3.1 SAA的生物学作用

SAA是肝脏产生的急性时相蛋白，机体发生组织损伤或炎症时水平可升高，其可通过多种途径参与机体免疫的调节[10-11]。既往研究表明，SAA对儿童感染性疾病(如手足口病、败血症)有较高的早期诊断价值[12-13]。SAA在成年风湿免疫性疾病中的应用已有报道，类风湿性关节炎患者外周血清SAA水平较正常人明显增高，其浓度与疾病的活动度有关，可能是关节外器官受累等并发症的标记物[14]。SAA参与类风湿性关节炎患者关节的破坏可能与调节肿瘤坏死因子的表达、诱导趋化因子、增强白细胞招募等有关[15]。目前，SAA在儿童风湿免疫性疾病中的研究较少。

3.2 JIA患儿血清SAA水平的变化

本研究发现，全身型JIA患儿血清SAA水平较非全身型明显增高；在非全身型中，分为多关节型和少关节型，两者血清SAA比较差异无统计学意义，这与以往报道一致[16-17]。全身型JIA患儿血清CRP和ESR均较非全身型增高，这就表明全身型JIA的发病更倾向于免疫炎症反应，疾病活动期时吞噬细胞可分泌细胞因子，导致肝脏的病理损伤，进一步使SAA水平升高[18]。本研究还发现，全身型或非全身型JIA患儿的SAA与关节症状的严重程度、关节累及个数无统计学相关。Yong等[16]却发现全身型JIA患儿SAA水平越高，关节症状表现的越严重。研究结果的差异可能与JIA亚型、样本量和病程有关。

3.3 SAA与CRP、ESR的相关性

本研究发现，JIA患儿的SAA与CRP、ESR水平显著相关，SAA联合血小板对预测疾病活动度的价值最高，敏感度和特异度达0.868和0.954，提示其可作为新的疾病活动度的评价指标。JADAS-27量表考虑了患儿症状和炎症性指标，并且将家长对病情的判断也考虑在内[19]。本研究发现，JADAS-27量表评分与SAA、CRP、ESR、白细胞、血小板、骨密度有关，能比较好地判断JIA患儿的疾病活动度。然而，该量表需要专科医师完成，不易在临床推广。本研究显示SAA与JADAS-27量表评分明显相关，SAA的检测所需样本量少，检测快速、简单，易于临床推广。

综上，SAA在全身型和活动期JIA患儿血清中明显增高，其与CRP和ESR这两种传统的JIA活动性评价指标相关性较好，且与JADAS-27量表评分呈正相关。SAA联合血小板可能成为评价JIA疾病活动性的指标。