糖尿病合并代谢综合征患者发生血管并发症事件的9年纵向观察

王益品 陈应军 傅汉菁 王倩 周莹 万钢 袁申元

[摘要] 目的 对社区2型糖尿病患者进行血糖、血压、血脂管理九年，分析综合管理效果与发生血管并发症事件的关系。方法 2008年8月—2009年1月纳入在该社区中心就诊的2型糖尿病患者121例，根据是否合并代谢综合征（MS）分为两组：糖尿病组48例，糖尿病合并MS组73例。对入组患者按照我国糖尿病防治指南进行血糖血压血脂综合管理、随访、收集血管并发症事件。于2017年11月对管理了九年的数据进行分析。结果 ①两组基线数据比较：两组患者的年龄、性别构成比、受教育程度、糖尿病病程、HbA1c、血肌酐差异无统计学意义（P>0.05）;而糖尿病合并MS组的BMI、腰围、臀围、颈围、SBP、DBP、血甘油三酯、血尿酸要明显高于糖尿病组（P<0.05）。② 两组的血糖、血压、血脂达标率动态分析显示：血糖达标率（HbA1c<7%）在基线时已达53%，管理后有所变动，与基线相比差异无统计学意义（P>0.05）; 血压达标率（SBP<140 mmHg 并且DBP<80 mmHg）在（DM+MS）组管理后历年均明显高于管理前基线时（25.0%～62.3%比 .9%，P<0.01）;血脂达标率（LDL-C<2.6 mmol/L）DM组管理后历年均明显高于基线时（41.3%～65.2% 比14.6%，P<0.01 ），（DM+MS）组从2014年开始明显高于基线（47.8%～56.9%比24.7%，P<0.01）;血糖血压血脂联合达标率（DM+MS）组从2014年开始明显高于基线（13.0%～20.8%比1.4%，P<0.01）。③两组发生血管并发症事件比较：九年来发生血管并发症事件和死亡事件共69例次。（DM+MS）组大血管事件发生率4.32/100人年明显高于DM组的1.85/100人年（χ2=6.518，P=0.011 ）;（DM+MS）组微血管事件发生率2.01/100人年与DM组的0.93/100人年相比差异无统计学意义（χ2=2.153，P=0.142）;两组的死亡事件差异无统计学意义（0.62/100人年比0.46/100人年，χ2=0.106，P=0.745）;两组复合终点事件（微血管事件、大血管事件、死亡事件）的平均年发生率差异有统计学意义（6.94/100人年比3.24/100人年，χ2=12.225，P=0.000 ）。结论 社区医生对糖尿病合并代谢综合征患者的管理，不仅要长期控制好血糖，还要控制好血压和血脂，以利于减少血管并发症。

[关键词] 社区;糖尿病;2型;代谢综合征;心血管事件

[中图分类号] R59          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2019）01（a）-0020-04

糖尿病患者除了高血糖外还常常合并多种代谢异常，较高比例的糖尿病患者合并代谢综合征（metabolic syndrome，MS）[1]。2型糖尿病患者70%～80%死于心血管病，国际大型前瞻性研究表明，有代谢综合征的糖尿病患者心血管疾病的死亡率显著高于无代谢综合征的患者[2]。该社区中心于2008年开始参与北京社区糖尿病管理课题，和北京市25个社区中心共同管理糖尿病患者已经九年，前瞻性地随访糖尿患者的心脑血管并发症情况。该文总结分析本中心管理的糖尿病患者是否合并MS对血管并发症发生的影响。

1  对象與方法

1.1  研究对象

选择在北京市丰台区马家堡社区卫生服务中心门诊就诊的T2DM患者为本研究对象。入选标准：①该社区管理的T2DM患者，年龄30～80岁;②自愿接受糖尿病管理、配合定期随访观察，签署知情同意书。排除标准：①居住流动性大，不易定期随访者;②有明确恶性肿瘤者;③长期应用糖皮质激素治疗者;④依从性差，不签署知情同意书者。选择管理九年来数据比较完整的121例T2DM患者进行分析：男42例，女79例，年龄（61.5±8.9）岁，DM病程（6.7±5.9）年;T2DM诊断符合1999年WHO 糖尿病诊断标准。

1.2  研究方法

1.2.1  入组  按照BCDS课题的统一表格对每个入组患者进行基线资料收集，包括一般人口学资料、糖尿病史和并发症情况、心脑血管疾病史等，测量身高、体重、腰围、颈围、血压、心电图、空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、肝肾功能、血脂、尿微量白蛋白、眼底照相等。

1.2.2  随访管理 安排专门的全科医生按照我国糖尿病防治指南对糖尿病患者进行门诊管理：每1～2个月复诊1次，测量血糖、血压，处方或调整降糖降压药物;每半年对空腹血糖、HbA1c、肝肾功能、血脂、血压进行复查并填写随访表，酌情调整降糖、降压、调脂药物;在2011年进行该课题第一阶段结题，对每个患者的基线资料进行全面复查;从2013年开始，每年按照课题组制定的年度复查表格对所有患者的血糖（FPG和HbA1c）、血压、血脂、尿微量白蛋白、心电图等进行复查，其中HbA1c和尿微量白蛋白送到北京同仁医院内分泌实验室中心化检测。糖化血红蛋白测定用美国伯乐公司VARIANT高压液相仪。2008年—2017年已经是该课题管理的第九年。

北京同仁医院内分泌科的一名主任医师从2008年患者入组开始，每周来该社区出内分泌专家门诊半天，指导全科医生按照我国糖尿病防治指南全面管理糖尿病患者，例如胰岛素的起始应用和剂量调整，对并发症严重患者收入同仁医院内分泌科治疗，并管理本课题在社区的正常运行和每年复查工作。

1.2.3  终点事件收集  参照国际临床研究[3]，该课题制定了糖尿病研究的终点事件：大血管并发症事件包括急性心肌梗死、急性脑血管病（包括急性脑梗死和急性脑出血）、新发生的冠脉搭桥、支架等;微血管并发症事件包括新发生的微量白蛋白尿、微量白蛋白尿转为大量白蛋白尿、血肌酐加倍、透析治疗、新发生的糖尿病视网膜病变、眼底激光治疗、眼底手术治疗等;任何原因导致的死亡、严重低血糖、恶性肿瘤也属于终点事件。我们在对患者的复诊、随访和年度复查中，注意询问患者是否住院、是否发生了终点事件。如果发生了终点事件，还要收集相关临床证据（出院小结、CT报告、病理报告、化验单、死亡证明等）。

1.2.4  数据管理  该社区研究按照BCDS课题统一采用网络数据平台对研究调查表进行录入及管理，包括基线调查表、随访表、年度复查表、终点事件表;并由专业数据管理人员进行数据管理、核查、质疑、质量控制工作;还设立研究监察小组每年下到各个社区核查以保证数据的质量。

1.3  统计方法

运用SPSS 17.0统计学软件统计分析数据，计量资料运用（x±s）表示，计数资料运用[n（%）]表示，分别进行t检验和χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  基线数据分析

根据2004年中华医学会糖尿病学分会代谢综合征（metabolic syndrome，MS）的诊断标准[4]：糖尿病患者再合并以下3项中的2项及以上诊断为MS：①血脂紊乱：HDLC<1.0 mmol/L（女性）或<0.9 mmol/L（男性）或 TG≥1.7 mmol/L。② 高血压：已被确诊为高血压或收缩压/舒张压≥140/90 mmHg。③肥胖或超重：体重指数（ BMI ）≥25.0 kg/m2。根据是否合并MS将2008年入组的121例糖尿病患者分为：不合并MS的糖尿病组（DM组，n=48）;糖尿病合并MS组（DM+MS组，n=73），代谢综合征患病率为60.3%。两组患者的基线年龄、性别构成比、受教育程度、糖尿病病程、HbA1c、血肌酐差异无统计学意义（P>0.05）;DM+MS组的体重指数（BMI）、腰围、臀围、颈围、SBP、DBP、甘油三酯、血尿酸均明显高于DM组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  两组的血糖、血压、血脂达标率动态分析

按照我国2型糖尿病防治指南[5，6]提出的多种危险因素控制，血糖、血压、血脂联合达标要求对两组基线数据和管理九年来有年度复查的七次复查数据进行血糖达标（HbA1c<7%）率、血压达标（SBP<140 mmHg 并且DBP<80 mmHg）率、血脂达标（LDL-C<2.6 mmol/L）率和血糖、血压、血脂联合达标率分析比较。 经过管理后，各种达标率较基线均有不同程度提高，虽然有的达标率在管理过程中有所波动。每组血糖、血压、血脂和联合达标率的管理前后纵向比较显示：血糖达标率管理前后历年间比较差异无统计学意义（P>0.05）;血压达标率在（DM+MS）组管理后历年均明显高于管理前基线时（P<0.01）;同樣血脂达标率管理后明显高于基线时（P<0.01）;联合达标率在DM组管理后虽略有升高，但差异无统计学意义，在（DM+MS）组管理后从2014年开始明显高于基线时（P<0.01），见表2。

2017年再次按照我国代谢综合征诊断标准对管理九年的115例（死亡6例）糖尿病患者的2017年复查数据进行诊断，代谢综合征患病率从管理前60.3%（73/121）下降至52.2%（60/115），也就是说7.8%（9/115）糖尿病患者多种代谢紊乱状态得到改善。

2.3  两组患者发生终点事件比较

九年来管理的121例糖尿病患者共发生终点事件59例次。其中微血管事件17例次、大血管事件36例次、死亡6例。没有发生严重低血糖事件。 进一步分析（DM+MS）组大血管事件发生率4.32/100人年明显高于DM组的1.85/100人年（χ2=6.518，P=0.011 ）;（DM+MS）组微血管事件发生率2.01/100人年与DM组的0.93/100人年相比差异无统计学意义（χ2=2.153，P=0.142）;两组的死亡事件差异也无统计学意义（0.62/100人年比0.46/100人年，χ2=0.106，P=0.745）;两组复合终点事件（微血管事件、大血管事件、死亡事件）的平均年发生率差异有统计学意义（6.94/100人年比3.24/100人年，χ2=12.225，P=0.000 ）（表3，图1）。

3  讨论

糖尿病是以高血糖为代表的糖代谢紊乱。但是除了血糖升高外，往往还合并多种代谢异常。我国的3B研究对25 817例T2DM患者分析指出，有72%的患者同时合并高血压和（或）血脂异常[7];而代谢综合征就是高血糖、高血压、血脂异常这些高危代谢紊乱的聚集。有报道北京社区糖尿病患者合并代谢综合征比率高达62.7% [1] ， 该社区研究为60.3%（73/121）与北京社区数据相符。因此，对糖尿病患者的管理不能只控制血糖，而要按照我国糖尿病防治指南对血糖、血压、血脂等多项危险因素进行综合控制，尤其是糖尿病合并代谢综合征的患者。我们原来管理糖尿病患者只关注血糖，对门诊就诊的糖尿病患者经常不测量血压，也不注意筛查血脂。通过参加BCDS课题不断学习了解糖尿病患者血糖血压血脂联合达标的重要性，并落实在临床工作中。从表2可以看出，血糖达标率（HbA1c<7%）在基线时58.3%或49.3%，在管理过程中在36.2%～67.4%之间波动，总体增加不明显;而血压达标率（BP<140/80 mmHg）从基线时的6.9%或25.0%逐年明显增加到62.3%或63.0%;血脂达标率（LDL-C<2.6 mmol/L）从基线时的14.6%或24.7%逐年明显增加到65.2%或55.1%;血糖、血压、血脂联合达标率从基线时的1.4%或8.3%逐渐增加，最高达18.3%或21.7%。国家近年也指出社区管理糖尿病要推行降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重、改善生活方式和定期并发症筛查的“5+1”达标管理模式，并且要以管理结果为导向[8]，可见对糖尿病全方位管理、多项指标综合达标的重要性。其中血糖血压血脂联合达标率最难提高，3B研究中也仅有5.6%的2型糖尿病患者同时血糖、血压、血脂联合达标[7]。

该研究显示，糖尿病合并代谢综合征组无论微血管事件、大血管事件还是死亡事件都明显高于不合并代谢综合征的糖尿病组。进一步分析可以得出，大血管事件（36例次）明显多于微血管事件（17例次）。目前一致认为大血管动脉粥样硬化性疾病（冠心病、缺血性脑卒中、外周动脉疾病）是糖尿病的首要致死原因。糖尿病的管理要以降低死亡率和改善生活质量为目的，要降低糖尿病患者的死亡率就要预防大血管动脉粥样硬化性疾病，而微血管并发症只是降低糖尿病患者的生活质量。降糖治疗能够减少糖尿病患者的微血管并发症，但是减少大血管病变的证据不足;而降压治疗和应用他汀调脂治疗有明确证据可以减少大血管病变和心脑血管死亡[9]。所以对于2型糖尿病患者的降压和调脂治疗对于预防大血管病变有更重要作用。

随着分级诊疗的大力推行，社区成为管理糖尿病的主要战场，全科医生成为管理糖尿病的主力军。这对社区全科医生的糖尿病管理理念和技能提出了更高的要求。从2008年社区参加了BCDS课题，三甲医院内分泌专家每周下到社区中心出门诊，对高血糖患者手把手指导如何起始胰岛素治疗、如何指导患者监测血糖、如何调整胰岛素剂量、如何避免低血糖;课题组每年多次进行讲座介绍我国糖尿病防治指南的要点、血糖血压血脂联合达标的重要性、如何询问收集上报微血管和大血管的终点事件，并组织参加课题的25个社区中心交流管理糖尿病的经验、对每个社区血糖血压血脂联合达标率进行多年动态评比;通过九年来的不断学习和临床实践，我们社区全科医生管理糖尿病的技能有很大提高，多数医生能够自己起始胰岛素治疗，每次糖尿病患者就诊也注意测量血压，每半年给患者复查血脂等。虽然这些收获不是直接的糖尿病管理结果，但是全科医生的糖尿病管理理念和技能提高是更重要的社会效益。

该研究的主要缺陷是单个社区研究观察病例数比较少。但是该社区研究只是北京社区糖尿病研究（BCDS）课题25个社区中的一个中心，虽然病例数只有121例，经过九年的纵向管理也得出一些有益的结果。

[参考文献]

[1]  傅汉菁，袁申元，万钢，等. 北京15个城区社区成人糖尿病人群伴发代谢综合征及其组分的特征分析：北京社区糖尿病研究[J].中华全科医师杂志，2011，10（6）：390-393.

[2]  Lakka HM， Laaksonen DE， Lakka TA， et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle aged men[J].JAMA， 2002， 288（21）：2709-2716.

[3]  The ADVANCE Collaborative Group： Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes[J].N Engl J Med，2008，358：12-24.

[4]  中华医学会糖尿病学分会代谢综合征研究协作组.中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议[J].中华糖尿病雜志，2004，12（3）：156-161.

[5]  中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中国糖尿病杂志，2012，20（1）：S1-S36.

[6]  中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中国糖尿病杂志，2014，22：S2-S42.

[7]  Ji L， Hu D， Pan C， et al. Primacy of the 3B approach to control risk factors for cardiovascular disease in type 2 diabetes patients[J].Am J Med， 2013， 126： 925：11-22.

[8]  董建群.探索慢性病管理新模式丰富示范区建设内涵. 中华全科医师杂志，2016，15（9）：657-661.

[9]  中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病患者动脉粥样硬化性脑心血管疾病分级预防指南.中华内分泌代谢杂志，2016，32（7）：540-545.

（收稿日期：2018-09-27）