妊娠期甲减患者服药依从性影响因素及对策

蔡乐男 王 盼 徐月清

（1河北大学护理学院 河北 保定 071000

(2河北省定州市人民医院 河北 保定 073000）

妊娠期甲状腺功能减退症（Hypothyroidism during pregnancy简称妊娠期甲减）是妊娠期最常见的甲状腺功能障碍导致全身代谢减低综合症。妊娠期甲减会增加妊娠结局及胎儿发病率、死亡率的风险和对胎儿神经智力发育也有不良影响[1,2]。孕妇接受外源性左旋甲状腺素（LT4）治疗可以预防这些并发症[3]。孕妇作为特殊人群，影响服药依从性的因素更为复杂。Juch等[4]的研究表明女性对处方药物的信念被认为是妊娠期甲减患者服药依从性的最重要决定因素，甲减患者在妊娠期间不愿意使用任何药物，即使是那些无害，且治疗是必需的药物，这是妊娠期甲减患者治疗的阻碍因素。越来越多的研究者提出患者的自我决定和健康信念是影响和改变依从性的重要因素[5]。而女性对药物的信念是低依从性的强有力决定因素[6]。健康信念模式提出：一个人愿意采取的行为不仅取决于疾病风险及其严重程度的感知，还取决于行为益处的感知。良好的健康信念能够很好的指导和提高服药依从性行为。本研究旨在调查门诊妊娠期甲减患者的服药依从性状况，探讨健康信念等影响依从性的因素，为实施针对性的干预措施提供参考依据。

1.资料与方法

1.1 调查对象

采用便利抽样法，选取于2018年6—12月来保定市三所三级甲等医院产科门诊就诊的符合纳入标准的妊娠期甲减患者220例。入选标准：符合2012年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》诊断标准；年龄≥18岁；持续服用LT4＞1周；有基本的沟通交流能力；知情同意，自愿参加本研究。排除标准：有精神疾病或精神疾病家族史的患者。

1.2 方法

采用自行设计的问卷进行调查。①一般资料：包括年龄、民族、文化程度、职业、家庭人均月收入、服药时间、孕龄、胎次、是否计划妊娠、妊娠合并症、亲属是否有甲状腺疾病。②用药依从性问卷：是否漏服药、没有按照医生要求的剂量、没有空腹30～60分钟后服药、没有与其他服用的药间隔2～4小时，只要发生一种即为不依从。采用Likert 4级评分法，“根本做不到”计1分，“偶尔做得到”计2分，“基本做得到”计3分，“完全做得到”计4分。得分范围4～16分，得分越高表示依从性越好，Cronbach'sα0.786。③健康信念问卷：该问卷在查阅文献的基础上，以健康信念理论为依据自行设计，共计 6个维度，26个条目。包括易感性认知 2 个条目、严重性认知 5个条目、行为益处认知5个条目、行为障碍认知7个条目、自我效能 3 个条目、行为线索4条目。采用 Likert5级评分法，“非常不同意”计1分，“不同意”计2分，“不确定”计3分“同意”计4分，“非常同意”计5分。易感性认知得分范围 2～10分；严重性认知、行为益处认知得分范围5～25分；障碍性认知得分范围分为7～35分；自我效能得分范围3～15分。行为线索 4 条目，采用Likert5级评分法，“从不”计1分、“很少”计2分、“偶尔”计3分、“相当经常”计4分、“很经常”计5分。得分范围4～20分。得分越高表示感知信念越强烈，问卷的Cronbach'sα0.849。

1.3 质量控制

研究者在产科门诊就诊时，采用统一指导语向患者说明研究的目的和意义，问卷的填写方法和注意事项；在签署知情同意书后，由患者独立完成问卷填写，当场收回。填写问卷的时间为20～30min。研究者共发放问卷份230份，回收有效问卷220份，有效回收率为 95.65%。

1.4 统计学处理

运用Epiata 3.1软件录入数据，采用SPSS20.0统计软件进行分析。采用频数、百分比描述妊娠期甲减患者的一般资料；采用均数和用双侧检验，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 研究对象一般资料

本次调查的220例妊娠期甲减患者中，平均年龄为(28.32±4.20)岁，最小年龄18岁，最大年龄40岁；大部分为汉族（97.3%）；非单位职员占67.8%；111例（50.5%）为高中或中专学历；半数多（57.7%）人均家庭月收入在2000～5000元以上；47.3%孕龄为 13～27周；128 例（58.2%）为第一胎；169例（76.8%）计划妊娠；83.2%无妊娠合并症；89.1%的亲属无甲状腺相关疾病；患者的平均服药时间为(11.64±23.68)周；

2.2 妊娠期甲减患者健康信念得分情况，见表1。

表1 妊娠期甲减患者健康信念各维度得分（n=220)

2.3 妊娠期甲减患者服药依从性得分情况

服药依从性得分范围（4-16）分，调查结果显示，220例妊娠期甲减患者服药依从性得分为13.63±2.92，114例(51.8%)妊娠期甲减患者服药依从性好，106（48.2%）例服药依从性差，见表2。

表2 妊娠期甲减患者服药依从性得分情况(n=220)

2.4 妊娠期甲减患者服药依从性影响因素的多因素分析

采用独立样本 t 检验和方差分析的方法，比较不同民族、文化程度、职业、家庭人均月收入、孕周、胎次、是否计划怀孕、妊娠合并症、亲属有无甲状腺疾病在服药依从性得分上的差异。结果显示：只有家庭人均收入不同的患者服药依从性得分差异具有统计学意义（F=8.467，P＜0.01）；收入2000及以下的患者依从性得分最低，其次为2000～5000元、5000元及以上依从性最高。采用Pearson相关性分析法检验结果显示：妊娠期甲减患者的服药时间与其服药依从性相关有统计学意义(r=0.229，P＜0.01)；Pearson相关性分析检验健康信念各维度和服药依从性的关系，结果显示：健康信念的各变量中，行为线索、严重性认知、服药益处认知、自我效能与服药依从性呈正相关，其结果均有统计学意义(P＜0.01)。

以妊娠期甲减患者服药依从性总得分为因变量，以单因素分析中具有统计学意义的家庭人均月收入及健康信念的行为线索、严重性认知、服药益处认知、自我效能为自变量进行多元回归分析，采用逐步回归的方式，对妊娠期甲减患者服药依从性的相关因素进行回归分析，引入回归方程的各变量赋值方法见表3，多元逐步回归分析的变量、赋值形式及分析结果结果见表3和表4。

表3 多元逐步回归分析的变量及赋值形式

表4 妊娠期甲减患者服药依从性的多元回归分析结果(n=220)

3.结果分析与对策

3.1 妊娠期甲减患者服药依从性较差

本调查研究显示,48.2%的妊娠期甲减患者服用LT4的依从性好，高于Juch等[4]报道的发达国家39%的妊娠期甲减患者高依从性的研究。但仍然有51.8%的患者不完全按照医嘱要求服药。研究对象服药不依从的表现分别为：存在漏服，不与其他药间隔，不能空腹服药，不按医嘱剂量服药。Goel[7]也曾经报道甲减患者有以上类似的错误服药方法。主要是由于患者对药物知识不了解，错误观念和错误做法普遍存在，造成依从性差[8]。可见，目前妊娠期甲减患者服药依从性现状不容乐观，考虑到服药不依从所致的严重并发症和胎儿健康问题，故患者服用LT4的依从性亟待提高。

3.2 妊娠期甲减患者服药依从性的影响因素分析

3.2.1 服药时间 妊娠期甲减患者的依从性与服药时间正相关。随着服药时间的延长，妊娠期甲减患者对药物的依从程度升高，与一般的伴有慢性疾病的患者年龄较小，或药物使用时间较短更不可能坚持药物治疗方案[9]。孕妇随着胎儿的增大，作为母亲的使命感越来越强烈，想要一个健康孩子的愿望也越来越强烈，就会越来越重视有关妊娠期甲减疾病的信息。呼吁医务人员要加强对妊娠初期（尤其20周以前）甲减孕妇服药情况的关注，这一时期的依从性对妊娠结局及新生儿的质量起着至关重要的作用[10]；提倡在妊娠初期8周内对甲状腺功能进行筛查，特别是高危人群的筛查，做到早诊断、早治疗，以免延误病情。

3.2.2 健康信念对服药依从性的影响

3.2.2.1 行为线索与妊娠期甲减患者服药依从性的关系

本研究发现行为线索与服药依从性正相关，这与Shetty[11]在研究非医务人员（如外行或同伴咨询员）在提高患有 HIV 孕妇服药依从性方面有重要的作用相一致。刘志超等[12]通过与甲状腺癌术后患者的主要家庭照料者一起探讨患者服药的依从性，充分调动家庭成员的有效力量，鼓励监督患者坚持规律用药等措施，提高患者术后服药依从性，维持血清 TSH处于稳定水平。但是一项对多国孕妇有关孕期用药信息需求的调查中发现，孕妇服药知识获取途径较多，但是获得的各种药物信息会是发生冲突，相互矛盾的信息往往导致孕妇焦虑和决定放弃服药治疗[13]。只有一小部分孕妇曾与他们的分娩教育者交流过她们从互联网上获取的信息[14]。这可能是孕妇依从性低的原因。

医疗保健机构向妊娠期甲减患者提供相关的报刊杂志、官方网站、疾病相关的健康手册等，使患者及时的、多渠道获得疾病的相关知识。具有甲减疾病体验的亲属或朋友，可以现身说法，帮助妊娠期甲减患者树立正确的健康信念和形成正确服药的习惯。服药的患者之间可以互相支持、互相鼓励、互相提醒和互相督促，分享彼此的经验，促进服药依性。在怀孕早期，有的孕妇记忆力衰退，有的文化水平较低，通过家属的提醒和监督从而提高依从性。同时，医务人员不仅对妊娠期甲减患者做好用药指导使其知晓，还要使亲属知道服药的注意事项，并且加强亲属对患者生理和心理方面的关心和支持的指导，加强对患者的督促，以期取得良好服药依从的效果。另外，要促进社会家庭的支持，对于缺乏社会家庭支持的患者应予以重视。

3.2.2.2 疾病严重性认知水平与服药依从性行为的关系

本研究中严重性认知水平越高服药越依从。健康信念模式中对疾病的严重性认识才能够促进其采纳健康行为。从某种程度上讲，这也是一种是恐惧诱导的方式，利用患者对某种危害健康的行为感到恐惧，为了减少恐惧感，患者改变不良健康行为的方法。蒋梅等[15]利用这种方法进行教育预防 2 型糖尿病患者不良健康行为的复发，但这还不足以使行为发生持久的改变。蒋梅等[15]发现 30%的患者随着时间的推移，对一种或多种不良的健康行为放松了警惕。研究发现，在3个月时不良健康行为的复发率趋于稳定[16]。这就要求医务工作者在今后的工作中，特别是妊娠期甲减患者确诊需要服药的开始3 个月内，加强随访的频率，及时阻止患者服药不依从的倾向，预防服药不依从行为的发生和复发。

3.2.2.3 服药依从性的益处认知水平与服药依从性的关系

本研究的结果提示，服药依从性的益处认知水平越高妊娠期甲减患者服药治疗依从性越高。这与Juch[4]的研究结果相一致，妊娠期甲减患者服药依从性的增加，与患者认为服用药物的益处大于药物的风险相关。本研究中患者认识到严格遵循医嘱服用LT4的益处，降低妊娠结局的风险，维护胎儿正常发育的动机越强时，患者的治疗依从性越好。与健康信念模式将益处认知确定为促进健康行为的动机相一致。另外，绝大多数以健康信念模式为指导的研究表明，个体根据决策危险和收益的成本效益分析，按比例做出决策的。对于妊娠期甲减患者，当患者对服用 LT4依从的益处及疾病导致的严重后果进行权衡之后，患者才有可能做出遵守服药的决定。因此，医务工作者应着重为不依从患者提供有关服药益处方面的信息，加大其在决策比例中的分量，进而促进患者向健康行为转变。

3.2.2.4 患者自我效能认知水平与服药依从性的关系

结果表明，患者自我效能认知水平与服药依从性呈正相关。与 Strecher[17]的研究结果相一致，自我效能越来越被认为是健康行为改变和维持的预测因素。即增强孕妇自我效能感，有利于孕妇服药依从性行为的形成。自我效能是对自己执行和维持健康行为能力的信心。拥有服药依从性行为自我效能高的妊娠期甲减患者具有较高的自信心和动力促使更愿意长期遵循服药方案；相比之下，自我效能低的患者，则更倾向于不遵医嘱服药。对于自我效能低的人群要通过根据班杜拉提出的①直接性经验②替代性经验③言语劝说④心理状态，4种影响自我效能形成与变化的信息源，积极化解患者的心理压力和心理负担，让患者明白服药的重要性，帮助患者提高积极态度，增强其服药依从性行为的信心。

4.讨论

本研究显示健康信念模式能够很好地解释妊娠期甲减患者服药依从性的形成机制。严重性认知、行为线索、益处认知、自我效能是妊娠期甲减患者服药依从性的主要影响因素。其中严重性认知作用最强，自我效能作用最弱。这就提示在今后的临床实践中，运用不同形式的健康教育使妊娠甲减患者及其亲属充分认识服药不依从行为给患者及家庭带来的严重后果，并且充分认识和相信良好的服药依从性给母婴带来的健康收益，通过口头的劝说、情感的鼓励、设定目标、树立榜样等不同形式增强妊娠期甲减患者自我效能，激发他们的主观能动性，增强危机感，意识到采取一定措施，遵从服药就会降低疾病带来的风险，促进信念与服药行为的转变。在一般资料中，服药时间也是服药依从性的独立预测因素，随着服药时间的增加，对疾病的认识和重视程度越来越高，服药习惯也就逐渐养成。这就提示医务工作者要针对初次服药的妊娠患者加强服药依从性，通过定期复查的机会来提醒和监督患者的服药依从性。

综上所述，妊娠期甲减患者服药依从性较差，针对其影响因素，从健康信念入手，通过提高妊娠期甲减患者的健康信念来提高服药依从性。