二尖瓣成形术后并发机械性溶血的治疗策略

林 曦，王晓武，马 涛，袁彬彬，张 本，杨 博，林钊明，张卫达

0 引 言

二尖瓣成形术由于具有无须长期抗凝、保持二尖瓣解剖结构完整、术后生活质量高、不影响儿童机体正常发育等特点，近年来被广泛应用于先天性及继发性二尖瓣病变的手术治疗中［1］。机械性溶血是二尖瓣手术后一种少见的严重并发症，危害性大，易导致误诊误治，甚至危及患者生命。本研究通过分析术后出现严重机械性溶血病例临床资料，借以探讨其发生机制及治疗策略。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2010年8月至2018年6月我院451例行二尖瓣成形术患者临床资料，其中男204例、女247例，年龄4个月～55岁，平均（9.3±16.3）岁；体重5.0～55.0 kg，平均（19.4±14.5）kg。单纯二尖瓣关闭不全176例，房室管畸形121例，合并室间隔缺损、动脉导管未闭等其他心脏畸形154例。根据机械性溶血诊断依据：①血管内溶血特征性“三联征”，血红蛋白尿（酱油色尿）、黄疸、贫血；②术后心脏超声检查发现残余二尖瓣返流束；③排除体外循环所致溶血及急性溶血性输血反应［2］。本组术后共确诊发生机械性溶血患者16例（3.5%）。所有溶血患者术后化验结果：尿蛋白（1+～3+），尿红细胞（-），总胆红素19.2～348.5µmol/L，血红蛋白60～112g/L。术后心脏超声显示二尖瓣返流量3.0～12mL，其中少量返流3例、中量返流9例、大量返流4例，12例二尖瓣返流束为高流速（Vmax＞4m/s）。根据确诊溶血后的治疗策略将16例患者分为再手术组（10例）以及保守治疗组（6例）。两组患者临床资料比较见表1。

表1 两组患者的临床资料比较Table 1 Comparison of characteristics of two groups

1.2 治疗方法再手术组患者均于确诊溶血后1周内接受再次二尖瓣修复手术。手术在全麻、浅低温体外循环下进行，经原胸骨正中切口，HTK液冷灌心脏停跳，经房间隔切口入路。纠正二尖瓣残余返流，应用二尖瓣成形环，以心包补片替换原有涤纶垫片等。保守治疗组患者予以纠正贫血、强心、利尿、碱化尿液、消退黄疸、口服美托洛尔等内科对症治疗，出现无尿后予以血液透析治疗。

1.3 随访确诊溶血的16例患者，术后随访2～36个月，平均（16.0±7.5）个月。通过查体，复查心脏超声，化验肝肾功能、血常规、尿常规等，评估2组患者的治疗效果。

1.4 统计学分析采用SPSS 24.0软件包进行分析。计量资料以均数±标准差（xˉ±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用四格表χ2检验和Fisher确切概率检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者术后均无死亡。再手术组患者再次接受二尖瓣修复手术后血红蛋白尿立即消失，尿液恢复清亮，贫血、黄疸症状迅速消退，全身情况改善明显，均痊愈出院。

保守治疗组中，1例患者重度贫血始终难以纠正；1例患者心肺功能恢复不良，无法脱离呼吸机；2例患者血红蛋白＜70 g/L后酱油色尿症状消失，给予输注红细胞纠正贫血后又再次出现酱油色尿。上述4例患者于术后3～11周内接受再次手术，其中行二尖瓣成形1例、二尖瓣机械瓣膜置换3例，术后均痊愈出院。2例长期保守治疗患者轻中度贫血，尿胆原1+～2+，二尖瓣返流中量，心功能II级，处于亚临床溶血状态。

再手术组患者治疗1周后血红蛋白［（101.3±10.76）µmol/Lvs（79.5±11.20）µmol/L］、总胆红素［（23.5±5.36）µmol/Lvs（40.8±16.38）µmol/L］、二尖瓣返流量［（1.00±0.58）vs（4.70±1.21）］均显著优于保守治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）；再手术组的再次干预发生情况（0vs66.7%）及溶血/亚临床溶血发生情况（0vs100%）均显著低于保守治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

1954年Rose等［3］首次报道植入人工机械主动脉瓣术后发生溶血，之后陆续有作者报道机械瓣膜置换术后瓣周漏导致溶血。但随着人工瓣膜设计不断更新换代、换瓣手术日臻成熟，瓣膜置换手术相关溶血发生率下降至＜1%，随之而来的是瓣膜成形术后并发溶血的病例不断见诸报道。1980年Warnes等［4］报道了4例二尖瓣成形术后并发溶血，再次行二尖瓣置换术后治愈。研究观察到病例术后均有少-中量的二尖瓣返流，但对于溶血与二尖瓣返流之间的机制未进一步阐述。1997年梅奥门诊的Robert等［5］报道了10例成人二尖瓣成形术后并发溶血（发生率0.9%），其中3例再次行二尖瓣成形术，7例行二尖瓣置换术。笔者认为高速反常的二尖瓣返流束冲击人工瓣环或垫片区域是导致红细胞破坏的原因，且阻碍了人工瓣环表面的再内皮化。Suri等［6］报道145例二尖瓣成形术后再次手术病例，其中19%存在严重的机械性溶血。国内王巍等［7］回顾近年367例二尖瓣成形术，术后溶血发生率约为0.3%。相比较而言，本组病例溶血发生概率较高（3.5%），分析原因可能跟2个因素相关：第一是纳入了房室管畸形病例，房室管畸形尤其是完全房室管畸形行二尖瓣成形难度大，术后出现二尖瓣残余返流概率高，排除房室管畸形病例后溶血发生率为（2.1%）；第二，首次手术应用商品化二尖瓣成形环比例低（仅为37.3%），尤其是早期手术病例，多采用人工血管片折叠行后瓣环缩，成形效果欠佳，且容易在瓣环上形成粗糙表面。

关于二尖瓣成形术后机械性溶血发生的机制国内外学者各有阐述，常见原因包括如下方面。人工瓣环环周漏，血流撞击人工材料粗糙面，返流束形成的湍流和高剪切力，高剪切力激活获得性血管性血友病因子综合征，特殊返流束类型（撞击、加速、分裂型）等。其中，具有高剪切力的二尖瓣残余返流束是目前公认的导致术后发生溶血的重要原因，当剪切力上升超过红细胞膜所能承受的最大应力时，即导致细胞破碎［6，8-10］。有研究者行体外实验发现，当剪切力达到50～450 Pa时即可导致红细胞破坏［11］；而当跨瓣流速为5m/s时，血流对主动脉壁的剪切力可高达870 Pa。本组病例中，75%二尖瓣返流束为高流速（Vmax＞4m/s）即为有力佐证。另外，溶血的存在并不与二尖瓣返流量大小呈正比。本组病例中，13例患者（81%）为少-中量返流，最小的返流量仅3mL。在Yeo等［12］的研究中，轻中度二尖瓣返流占80%。Demirsoy等［13］的报道中发生溶血患者均为中度二尖瓣返流，结论同本组结果类似。因此，对于术后早期出现的高流速二尖瓣返流，无论返流程度轻重均应高度重视，密切观察有无溶血发生。

出现严重的溶血性贫血、大量二尖瓣残余返流、心力衰竭、并发急性肾功能损伤等情况，毋庸置疑须要二次手术治疗，但对于少-中量二尖瓣残余返流合并机械性溶血患者是否必须尽快二次手术，临床尚存争议。其原因在于：二次手术难度及风险显著高于第一次手术［14］；接受二次手术意味着承认第一次手术失败。保守治疗方法有纠正贫血、强心、利尿、碱化尿液、消退黄疸等，对于合并急性肾功能损害患者应用血液透析或腹膜透析治疗。另外据报道，β受体阻滞剂的负性肌力作用可减缓二尖瓣返流速度，降低血流剪切力，从而缓解溶血症状［15］。但本组临床研究显示，保守治疗并不能有效减轻溶血、改善预后，反而导致病情反复、增加患者痛苦和经济负担，最终结局仍是接受再次手术。保守治疗过程中部分患者酱油色尿症状消失同血液中血红蛋白水平下降有关，具体机制尚不清楚，并非溶血症状改善。从机制上探究，二尖瓣成形术后机械性溶血源于残余二尖瓣返流，因此只有消灭“罪犯”返流束才能真正纠正溶血的发生，因此国内外多数文献报道均首选再次手术治疗。在二次手术方案的选择上，Suri等［7］报道的二次手术患者中，44%再次行二尖瓣成形术、56%行二尖瓣置换术，术后随访显示成形术患者左室射血分数及左心室收缩末容积均显著优于换瓣患者。本组资料显示，11例患者（69%）再次接受了二尖瓣成形术，随访结果满意。因此应早期及时诊断溶血，尽早接受二次手术，患者瓣膜质量尚未明显受损，手术通过再次修复闭合不全的瓣叶、替换毛糙的心内材料可获得立竿见影的效果。对于成形难度大的完全房室管畸形患者，可采用“双孔法”成形术。本组3例更换瓣膜患者多由于首选了保守治疗，二次手术距离一次手术时间较长，术中探查显示瓣膜质量不佳，心包腔内粘连严重，影响成形手术实施及效果判断，遂选择换瓣治疗。

综上所述，机械性溶血多发生在二尖瓣成形术后早期，结合临床血管内溶血的症状，不难诊断。术后早期通过及时心脏超声检查有助于了解血流动力学改变，尤其注意具有高剪切力的二尖瓣残余返流。手术是影响溶血的重要因素，术后出现溶血基本可判定手术失败，尽早再次行二尖瓣修复手术是最佳选择，成功率高，可有效缓解病情，避免二次换瓣，保守治疗通常效果不佳。