毒蜂蜇伤致急性心肌损伤1例

安黔洪，郑 军，许廷进，吴高悦，张连阳

作者单位: 1. 565200，贵州省德江县人民医院急诊科；2. 400042，重庆陆军军医大学大坪医院创伤科

我国自2005年退耕还林后，森林覆盖率增加，黄蜂有了更多的栖息地，同时，发生蜂群蜇伤的事件也随之增多。德江县人民医院近4年收治了大量的蜂群蜇伤患者，病情轻重不一，治疗方法包括一般止痛、抗过敏处理、抗休克、紧急输注血浆、脏器功能保护、甲强龙冲激治疗、连续肾脏替代疗法、血浆置换、血液透析等。现分析1例我院急诊科于2018-08-18收治的因毒蜂蜇伤致急性心肌损伤患者的临床资料，临床类似急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS），经积极抢救成功治愈，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者刘某，男，34岁，因“毒蜂蜇伤后疼痛伴全身瘙痒1 h”于2018-08-18 07：50急诊入院，经分诊，及时转入急诊抢救室。既往体健，否认药物过敏史及心脏病史。

1.2 入院查体及诊断 体温36.7 ℃，心率110次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。呼吸21次/min，血压122/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。随机血糖 5.6 mmol/L，神志不清，呼之不应，双侧瞳孔椭圆形等大，直径约3.0 mm，对光反射灵敏。专科情况：全身可见红色样皮丘疹，皮肤温度稍高，压之褪色，无渗血渗液，左大腿内侧可见1处皮肤蜇伤点，无明显出血，周围组织肿胀。初步诊断：毒蜂蜇伤。

1.3 诊治过程 患者于08：10突然出现意识丧失，面色苍白，呼之不应，全身红色样皮丘疹，双肺呼吸音粗，满肺哮鸣音，心界不大，心率56次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心电监护示：呼吸16次/min，心率56次/min，血氧饱和度91%，血压未测出，随机血糖7.7 mmol/L。考虑过敏性休克，立即肾上腺素1 mg静脉推注，地塞米松20 mg静脉滴注，葡萄糖酸钙30 ml静脉滴注，氨茶碱0.25 g静脉滴注。在抢救过程中发现心电监护似急性心肌梗死表现（图1A、图1B），急诊请心血管内科会诊，考虑中毒性心肌损伤，不排除急性心肌梗死。查体发现患者全身皮疹消失，于08：38心电监护示：血压92/50 mmHg，心率60次/min，呼吸24次/min，血氧饱和度97%，立即予多巴胺5 mg静脉推注，心痛定1片舌下含服，预留置导尿。

1.4 辅助检查 08：49查肌钙蛋白 20.27 ng/ml，08：50查床旁心电图示广泛前壁ST段抬高（图1B），但较前回落（图1C），于 08：55测心率 58次 /min，呼吸 16次 /min，血压132/70 mmHg，血氧饱和度98%。于09：00测心率68次/min，呼吸17次/min，血压136/90 mmHg，血氧饱和度98%，予硫酸镁10 ml+氯化钾10 ml+胰岛素12U+10%葡萄糖500 ml静脉滴注，维生素C 3 g+辅酶A 100 U+维生素B6 0.2 g+生理盐水500 ml静脉滴注。09：05测呼吸86次/min，心率16次/min，血压110/65 mmHg，血氧饱和度98%。于09：10查看患者处于嗜睡状，能对答。辅助查体：心率66次/min，呼吸18次/min，血压96/58 mmHg，血氧饱和度100%；全身皮疹消失，双侧瞳孔圆形等大，直径约3.0 mm，对光反应灵敏。双肺哮鸣音减轻，心界不大，心率66次/min，心音有力。转重症监护病房（intensive care unit，ICU）进一步治疗2 d，复查血清肌红蛋白测定（化学发光）：超敏肌钙蛋白2.089 ng/ml、肌红蛋白226.01 ug/L，较前增高。电解质：钙2.00 mmol/L、磷0.49 mmol/L，较前降低。血气分析：pH 7.34，血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）38 mmHg，氧分压 148 mmHg，吸氧后乳酸值1.3 mmol/L，碳酸氢根离子20.5 mmol/L，碱剩余-4.8 mmol/L。血气分析：pH 7.34，PCO238 mmHg，氧分压148 mmHg，乳酸值1.3 mmol/L，碳酸氢根离子20.5 mmol/L，碱剩余4.8 mmol/L。转出至ICU后复查超敏肌钙蛋白1.064 ug/L、肌红蛋白80.43 ug/L，较前增高。经与患者及家属沟通，择期作冠状动脉造影检查。

1.5 预后 患者入院后第3天作冠状动脉造影检查，结果显示右冠状动脉、左冠状动脉、左冠状前降支和左冠状后回旋支都畅通，且冠状动脉无狭窄，无血栓阻塞、无心肌桥病变。第5天复查超敏肌钙蛋白、肌红蛋白稍偏高，生命征均正常，全身皮疹完全消退。经临床治疗5 d痊愈出院。

2 讨 论

图1 心电图检查

据患者口述，此次攻击人的毒蜂可能为胡蜂。胡峰攻击后产生的蜂毒主要含磷脂酶、透明质酸酶、蜂毒肽、蜂神经毒素、组胺等，蜂毒进入人体内引发急性过敏反应、血管内溶血、横纹肌溶解、凝血功能异常、急性肾功能衰竭、肝脏损害、心脏损害、神经系统损害甚至引发弥散性血管内凝血，继而引发全身炎性反应，从而进一步加重多系统器官损伤，重者可迅速致多器官功能不全甚至衰竭而死亡[1-5]。毒蜂蜇伤致过敏反应是常见症状，致严重过敏性休克是致命急诊，其临床症状与蜂种及蜂群数量即蜂毒量大小有很大关系。我院2015—2017年收治的毒蜂蜇伤致死亡患者，均是发生急性溶血，继而发生多器官功能衰竭而死亡。

本例患者被1只毒蜂蜇伤，时间短，病情发展很快，其临床表现主要为疼痛难忍，全身出现红色样荨麻疹，在救治过程中突然出现意识丧失、面色苍白、呼之不应，立即测生命征，血压低（92/50 mmHg），心率律齐（60次/min），呼吸增快（24次/min），血氧饱和度正常（97%），患者出现过敏性休克，说明患者对蜂毒高度过敏。心电监护出现S-T弓背向上抬高，类似ACS表现，在抢救过敏性休克的同时，立即作床旁心电图示广泛前壁心肌梗死，并抽血急查心肌三联：肌红蛋白、磷酸肌酸激酶-同工酶、肌钙蛋白I均增高，按照胸痛中心处理流程，急诊请心内科会诊。通过会诊分析毒蜂蜇伤，在发生严重过敏性休克时，冠状动脉发生痉挛，致心肌供血不足，临床上出现类似ACS症状，毒蜂毒素导致急性心肌损伤临床也常见，而大多并没有临床症状，且心电图及肌钙蛋白并无异常，而有的患者可潜在有心肌桥病变，在情绪激动时，可表现出心肌缺血症状，因此要高度重视，收到ICU进行生命支持治疗。我院近4年收治的毒蜂蜇伤发生急性心肌损伤致类似ACS症状尚属首例。

在救治本类疾病时，认真分析导致心肌缺血的原因是关键。肾上素作为血管强烈收缩剂，在临床上用作蜂蜇伤过敏性休克抢救的常规首选药物[1]，均未出现类似症状，在抢救过程中也只用了1 mg，理应不会导致冠脉血管痉挛。毒蜂蜇伤致心律失常时有所见，多为频发室性早博、短阵室速、Q-T间期延长、心肌损伤及室性心动过速心颤动并急性左心衰竭[6-8]。结合患者年龄、既往史，该例患者因毒蜂蜇伤致过敏性休克、冠状动脉痉挛，致急性心肌缺血性损害。提示，不论院内还是院前救治，常规心电监护、掌握患者生命体征变化和及时救治措施是非常重要的。毒蜂蜇伤致急性心肌损伤多见，类似ACS症状较少，如有发生，应高度重视，采取正确干预措施，避免严重后果的发生。同时近年森林覆盖率增加，胡蜂有了栖息地，在野外作业时要加强防护胡蜂蜇伤事件。