西北贫困地区乡村医生培训的问题与对策——以陇南市乡村医生培训为例

□陈 杰 孙小爱

2015年李克强总理在国务院常务会议上指出，要在未来医改过程中深化医药卫生体制改革，部署加强乡村医生队伍建设。特别强调乡村医生是最贴近亿万农村居民健康的“守护人”。甘肃省从2016年开始计划用五年时间,对全省各地州市乡村医生，进行为期6个月的理论和实践的培训，以此来缓解目前全省乡村医生人员严重匮乏和医疗技术保障能力不足的问题。陇南市位于甘肃省东南部，人口约280万。由于陇南地貌复杂多样，农业基础设施条件不足，农业经营方式相对落后，陇南属于全省相对贫困的地州市之一，贫困不仅制约着陇南的发展，同时也影响着陇南280万人口医疗保障体系的建设和发展。

一、乡村医生存在的必要性

2004年1月1日起实行的《乡村医生从业管理条例》，乡村医生经过相应的注册及培训考试后，以正式的执业资格开始上岗。根据2017年国家统计局数据，目前农业人口仍有5.7亿之多，占总人口的41.48%，而农村人口区域分散，尤其是一些贫困地区农村，交通服务不便，经济发展相对较慢，社会保障落后，人口日趋老龄化，农村医疗体系的升级道路还相对漫长，未来很长一段时期，乡村医生仍将是广大农村近6亿农民基础医疗和公共卫生服务保障的主力军。

二、乡村医生的现状与存在的问题

(一)乡村医生没有稳定的收入保障。乡村医生都是本地的农民，处于半医半农状态，医改后的收入以国家补助为主，经过课题组深入调研，在现有的体制下，如果全身心投入到村医本职工作，是很难保证全家人生活支出的，因待遇是按全村人口进行分配，所以人口较多的村收入会多点，人口较少的收入也相应减少，调研时部分村医普遍反映“前来看病的人越来越少，药品都是零差价，收入越来越少。一些家里困难的村民，医药费都是先欠着的，村卫生室大部分经费都是村医自己承担，社保也未完全落实。

(二)乡村医生业务能力普遍较低。大部分乡村医生普遍存在学历较低的问题，也未经过正规专业的渠道学习和培养，一部分乡村医生的医学知识来自于家里长辈的耳口相传，乡村医生工作量大，固定待遇少，收入低，生活条件艰苦，许多医学院校毕业生宁愿在城镇从事非专业工作也不愿留在农村工作。致使农村医务人员技术能力日趋下降，后继乏人。业务能力的不足将与其所承担的医疗卫生服务之间的矛盾将更为突出，势必影响到农村基层医疗卫生的服务。

(三)乡村医生老龄化严重。乡村医生由于没有很好的保障机制，致使很多村医已经到了退休年龄，不敢退休，形成了年轻人嫌收入少不干，年纪大的不干又没有其它收入来源，在课题组的调研中，有部分村医年龄小，经过了解，都是家族祖辈一代代传承下来干了几代村医，老了干不动了，就要求后代继续干，而很多年轻人觉得干这个又没前途，但又拗不过父辈，所以勉强继续坚守，乡村医生队伍面临着人员整体老化、青黄不接的现状。

(四)乡村医生考“证”难，一部分乡村医生不具备报考资格。随着国家对医疗卫生工作准入资格的逐步规范，未来所有从事医学类相关专业的人员，必须要有相关职业资格证书，而目前乡村医生普遍文化水平不高，很大一部分没有相应的学历，有一部分连考证的资格都不具备，同时现有考试内容与乡村医生实际工作不完全相符。如果不能很好地解决从业资格问题，未来能够真正上岗的乡村医生，将会越来越少，不利于农村医疗体系的建设和发展。

三、出台相应政策逐步解决乡村医生困境，建立长效培训机制，确保效果

乡村医生作为农村医疗服务的主力军，国家也不断出台一系列政策和办法，用于解决乡村医生实际困难，陇南市卫生学校作为陇南市培训机构之一，在近三年的培训实施过程中，通过调查研究发现乡村医生培训中的问题，并提出了改进措施。

(一)针对乡村医生老龄化严重，文化底子差现状，定期进行学历提升培训。在学校三年中培训的乡村医生，来自陇南市八县一区的195个乡镇的自然村，从目前培训的1,315名村医里，30岁以下104人，30～40岁之间406人，40～50岁之间591人，50岁以上的214人，而40岁以下的510人，40岁以上达到805人，可以看出老龄化问题十分严重，而培训的目的不仅要培养技术能力强的村医，更要能长期在农村服务农民的村医，而很多村医年龄已经到了退休年龄，却因为没有保障而不敢退休，很多年轻人又不愿意从事这份费力不挣钱的工作，这充分说明在村医的养老机制、待遇机制、进出机制上还存在一定的欠缺，使得年老的不敢休息，年轻的不愿进去，乡村医生“老龄化”不仅是年龄老化，还带来了知识老化。根据调研统计，在我校培训的1,315多名村医里，具有大专及以上学历的村医133人，中专学历1,103人，初中及以下占79人；45岁以上的村医大多没有考取执业(助理)医师。建议相关部门把乡村医生学历和能力提升作为一项长期任务来抓，通过和当地相关医学类院校进行合作，定期对无学历和无执业资格证书人员进行学习和辅导，让村医都能拿到相应的学历毕业证书，在提高了学历的同时，也具备了考取资格证书的条件，对村医今后的发展将起到基础性规范的作用，通过完善各项机制激活村医岗位的人员循环系统，不断补充新鲜血液，才可能让乡村医生队伍换发新的生机。

(二)给乡村医生适当减负，提升专业能力。在学校三年的培训中，因公事请假的培训村医多达780余人次，理由都是要承担本村的公共卫生服务工作，调研发现乡村医生公卫十四项内容确实工作量很大，而每名村医每月都要对动态数据进行汇总和完善，大部分村医在调研时谈到，随着基层公共卫生服务的增加，乡村医生真的是忙的不可开交，每天都埋头填表格、整理资料等。坐在村卫生室里的时间大部分都交给了公卫服务，平时的外出也是花费在了与村民的家庭签约和建立健康档案上。现在公共卫生服务考核越来越细致繁琐，每个月都有安排，增加了很多工作，让乡村医生应接不暇。建议相关部门应当给乡村医生在公卫工作中适当减负，让村医能多腾出时间去进行诊疗操作和业务学习，目前大部分村医自身业务能力不足，有的已经多年未参加过任何学习和培训，对于一些常见病和多发病的认知还停留在以前的土办法上，作为基层不可或缺的一支医疗队伍，如果只在乎一些停留在纸上的成绩，而忽视了这支队伍的能力提升，这对于村医未来发展将是非常不利的，相关培训部门应当制定符合村医实际的培训学习计划，同时给予乡村医生基本学习时间的保障，并利用现代化科技多种手段(如：微信、QQ、短信、网络平台等)，争取实现每年有集中的专业学习，每月有卫生院的实践学习，每天有在家的自我学习，通过多种手段的学习方式，才能在最有效的时间，最大限度地提升乡村医生的业务能力，才能让他们更好地在基层医疗服务中发挥应有的作用。

(三)针对村医业务能力差等突出问题，开展因地制宜的特色课程。在培训的第一年结束后就发现部分课程按照原有制定的教学计划开展，实际效果并不十分理想，2016年经过对473名村医进行调研后，45%的村医认为通过学习对自身提高很多，35%的村医认为学习效果一般，20%的村医认为参加培训学习的意义不大，结业考试通过率不足60%，究其原因，一方面大部分村医理论底子差，文化水平相对较低，对系统的医学知识接受能力有限。另一方面，很大一部分村医没有接受过正规的医学类基础教育，对于一些疾病的因果关系难以捋顺，使得一部分课程出现“听不懂、学不会、跟不上”的情况。在第二学年的培训中，针对村医出现的这些问题，对课程及内容进行了相应的调整，结合村医目前工作的特性，将基础性的医学课程尽量简单讲，跟村医业务有关的课程重点讲，对一些常见病、多发病，理论结合实践边操作边讲，把成本较低，实用性较强的中医药适宜技术作为核心讲，在村医培训的过程中起到了很好的效果，村医的学习兴趣和学习态度有了明显好转，2017年、2018年乡村医生培训结业考试合格率连续两年呈20%速度递增，经过问卷调查，87%乡村医生对培训觉得非常有用，通过这些数据可以看到课程内容和形式的调整对乡村医生的学习效果有了明显的改观。

(四)依据各地生活标准，提高补助费用。乡村医生进修培训项目由甘肃省省财政按每人6,000元给予补助，3,000元用于培训院校经费，3,000元用于村医为期6个月培训的生活补助，甘肃省作为较为贫困的省份，能够挤出资金用于乡村医生培训，本身就是一件惠及全省基层农村医疗的大好事，但经费的相对不足也成为了这次培训中的一些美中不足，3,000元的生活补助。均摊到每月生活费也就500元，每天约补助16元生活费左右，较低的生活费导致在校培训期间还要贴补费用来学习，作为半农半医基层医疗工作者，收入本身没有充分的保障，现在还要贴补费用来学习，并且还耽误了很多挣钱养家的时间，导致部分村医学习心态不稳定，无法安心学习，课题组对1,408名村医调研显示，其中28.9%的村医对培训补助满意，16.3%认为培训补助一般，54.8%的村医认为培训补助相对较低。课题组认为乡村医生队伍的长期建设，必须要有长效的培训机制，而建立培训机制就必须有足够的经济基础作为保障，所以建议相关部门，能够按照各地生活标准的不同，因地制宜地落实村医生活补助，让乡村医生能够在足额的生活保障里，更好地投入到全省各级各类提升业务能力的培训中去。