超声引导行中心静脉穿刺置管的效果观察

谢忠志 黄 寨 秦文波 黄 鹏 陆 政

(广西壮族自治区人民医院重症医学科二区，南宁市 530021，电子邮箱：xzz1233@126.com)

危重症患者的救治往往需要大量输液、输血和使用升压药或输注高渗、刺激性等药物，尽快开放静脉通道，是提高抢救成功率的关键。放置中心静脉导管是快速开放静脉通道的有效方法，是保障长期输液、输血、行营养支持、监测中心静脉压力、辅助液体管理等治疗的有效方法[1-2]。成功穿刺中心静脉是留置中心静脉导管的关键。常规的中心静脉穿刺方法为盲探穿刺法，该方法穿刺风险较高，相关并发症发生率较高，给患者造成不必要的痛苦，甚至因此引起医疗纠纷[3]。基于此，我院施行中心静脉穿刺时，使用彩色多普勒超声引导定位，以提高穿刺成功率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年3月至2017年3月在我科治疗的40例危重症患者为研究对象。入选标准：(1)需要进行中心静脉穿刺置管的危重症患者，年龄35～65岁；(2)体质指数(body mass index，BMI)18～30 kg/m2；(3)休克指数<1.5。排除标准：(1)血小板低于50×109/L或其他凝血机制严重障碍者；(2)选择穿刺的静脉有血栓形成、静脉炎或穿刺局部皮肤感染者；(3)不愿进入本研究者。将患者按随机数字表法分为观察组和对照组，每组20例。观察组女9例，男11例，年龄35～61(49.35±9.28)岁；BMI 20.23～27.33(25.31±3.25)kg/m2，休克指数0.91～1.43(1.15±0.17)。对照组男10例，女10例，年龄36～62(51.54±9.37)岁；BMI 18.79～26.48(24.36±7.81)kg/m2，休克指数0.89～1.38(1.09±0.15)。两组患者的性别、年龄、BMI、休克指数等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组均采用一次性中心静脉穿刺包(深圳市益心达医学新技术有限公司生产)，单腔管，14 G。多普勒超声仪采用美国西门子医疗系统公司生产的ACUSON-P300型。

1.2.1 对照组：采用常规盲探方法行中心静脉穿刺。患者去枕平卧，头低位15°，略转向左侧，操作者站在患者头侧，常规消毒铺巾，以锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点为穿刺点进行穿刺。

1.2.2 观察组：使用彩色多普勒超声仪体表血管定位穿刺置管法。患者去枕平卧，头低位15°，略转向左侧，操作者站在患者头侧，常规消毒铺巾，然后使用彩色多普勒超声仪在体表定位穿刺血管，超声下清晰显示穿刺血管与周边组织的解剖关系，并在超声直视下进行穿刺。

1.3 观察指标 观察两组的穿刺时间(常规消毒至成功置管的时间)、穿刺成功率及发生误穿动脉、血肿形成、气胸等并发症例数。误穿颈动脉、穿刺次数>3次、 因穿刺困难更换穿刺部位者均视为穿刺失败；穿刺次数≤3次，成功置入静脉，回抽出暗红色血液视为穿刺成功。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率或百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组20例患者均穿刺成功，穿刺成功率为100.0%(20/20),对照组20例患者穿刺成功16例，穿刺成功率为80.0%(16/20)，观察组穿刺成功率高于对照组(χ2=6.730，P=0.001)。观察组穿刺时间为(12.5±2.1)min，短于对照组的(17.2±2.4)min(t=5.170，P<0.001)。观察组无穿刺并发症发生，对照组穿刺时误穿动脉3例，血肿形成4例，并发症发生率为35.0%(7/20)，观察组穿刺并发症发生率低于对照组(χ2=4.130，P<0.001)。

3 讨 论

中心静脉穿刺置管技术常用于危重症患者的抢救治疗，能迅速开通大静脉通道，可有效解决外周血管塌陷或血管弹性不好等问题，便于对患者进行输血、输液等治疗，实现对患者进行及时抢救[4]。置管后也可以监测中心静脉压、输注高渗液体、行全胃肠外营养治疗等，目前中心静脉穿刺置管在临床上应用广泛[5]。

常规盲探方法行中心静脉穿刺置管技术较为简单，一次性穿刺成功率较低，该方法对术者的穿刺技术要求很高，穿刺成功与否与术者的穿刺技术、穿刺血管条件、血管局部解剖变异、患者体位、选择穿刺点等因素有关，所以采用常规的盲探方法行静脉穿刺置管很容易造成穿刺失败。大静脉经多次穿刺很容易引起血管损伤，可造成静脉撕裂、大血肿形成，如果连续穿刺3次不成功就需要更换穿刺部位[6-7]。多次多点多角度穿刺在很大程度上增加患者治疗的风险，容易误穿动脉，导致相关并发症发生。彩色多普勒超声能清晰显示浅表组织的结构[8-9]，可以对穿刺静脉血管进行三维定位，能清晰显示静脉与动脉之间的解剖关系，为成功穿刺置管打下坚实的基础[10-11]。目前，对急危重症患者救治时常常使用彩色多普勒超声进行血管体表定位，在超声引导下行血管穿刺放置中心静脉导管[12]。该方法可以实现高效选择患者的穿刺路径，减少了误穿动脉、气胸、血栓形成、脑栓塞、肺栓塞等发生的风险[13-14]。本研究结果显示，采用彩色多普勒超声引导行中心静脉穿刺置管的观察组患者穿刺成功率高于对照组，穿刺时间短于对照组，并发症发生率低于对照组(P<0.05)，提示应用彩色多普勒超声行血管体表定位后再行中心静脉穿刺置管的穿刺成功率更高。该方法具有以下优势[15]：(1)可以清晰显示穿刺静脉位置及其与周围组织的关系，显示血管的走行路径以及血管内部情况；(2)穿刺过程超声实时观察穿刺针的角度、深度，直观穿刺针刺入静脉内，提高穿刺成功率；(3)穿刺成功率高，从而减少并发症的发生；(4)对肥胖、胸部畸形、血管解剖位置变异等患者更适用；(5)能有效避免刺穿静脉瓣，降低导管留置过程中静脉血栓形成；(6)后期可以在超声下观察留置导管内外情况，明确置管深度及位置。

总之，在彩色多普勒超声引导下行中心静脉穿刺置管具有简便、安全、成功率高、并发症发生率低等优点，值得临床应用及推广。