寄生性平滑肌瘤的研究进展

戴春阳，韩璐

子宫平滑肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，主要由平滑肌及结缔组织构成，好发于育龄期女性。其中，寄生性平滑肌瘤，按照2011年国际妇产科联盟（FIGO）指南分型方法，归类于8型特殊类型的子宫平滑肌瘤[1]，1909年被Kelly等[2]首次报道并描述为带蒂的浆膜下肌瘤经扭转后与子宫分离，由周围邻近器官提供新的血供，最终发展成为寄生性平滑肌瘤。随着科技的发展，各种手术设备与器械不断研发与创新，尤其是1993年肌瘤旋切器的问世，使得腔镜微创手术更加广泛应用于妇科临床，但旋切器的使用增加了未被保护的肌瘤组织碎片残留、播散于盆腔的风险，造成寄生性平滑肌瘤的发病率有增高趋势[3-4]，其相关报道逐渐引起关注与重视。此外，2014年美国食品药品监督管理局（FDA）发布一篇关于肌瘤旋切器使用的报告，成为妇科肿瘤学界的热门话题。目前学者们将寄生性平滑肌瘤定义为子宫平滑肌瘤由于某些原因部分或完全自子宫脱离后，从腹膜结构部位、肠管或其他脏器获得血供并继续生长的一种特殊类型的平滑肌瘤[5]。本文通过分析近年国内外相关文献，对寄生性平滑肌瘤的发病情况、发病机制及诊疗预防措施进行综述。

1 发病情况

1.1 发生率寄生性平滑肌瘤的发病率极低。不同文献报道不同，在0.036%～1.100%不等[6-10]。Tan-Kim等[6]报道941例腹腔镜子宫切除术后发现10例继发寄生性肿瘤患者，其发生率为1.1%。Cucinella等[7]对423例腹腔镜子宫肌瘤核除术后随诊观察到有4例发生了寄生性平滑肌瘤，其发生率为0.9%。Donnez等[8]对1 405例腹腔镜子宫次全切除术后随诊观察到8例寄生性平滑肌瘤，其发生率为0.57%。Leren等[9]在2 470例腹腔镜子宫肌瘤及子宫次全切除术后患者中发现3例寄生性平滑肌瘤，其发生率为0.12%。孙雪洁等[10]在5 575例腹腔镜子宫肌瘤核除术后患者中观察到2例发生寄生性平滑肌瘤，其发生率为0.036%。由于寄生性平滑肌瘤临床症状的非特异性或无临床表现，推测实际发生率可能更高。

1.2 常见部位寄生性平滑肌瘤可侵犯子宫以外的任何部位，其寄生部位广泛，大多数报道表明因重力作用肌瘤残留的碎片多定植于盆腔较低的位置，多见于腹膜结构部位[4，11-14]，如肠系膜、子宫直肠陷凹、阔韧带表面、大网膜和腹壁腹膜等，也可见于输卵管、肠管表面、腹壁穿刺孔和原手术子宫瘢痕等处。据不完全统计，国外报道中肠系膜部位多见，国内报道中子宫直肠陷凹处多见。也有个别文献报道平滑肌瘤寄生于上腹部甚至膈上，这可能与腹腔镜手术时头低足高位，肌瘤残留的碎片脱落、播散于上腹有关。

1.3 临床表现部分患者可能出现盆腹腔疼痛、月经改变、腹胀、便秘、尿频、性交痛等症状[15-17]，但因临床表现无明显特异性，易被忽视。多数患者行常规检查时发现盆腔包块，或自行扪及包块，或因其他原因行手术时发现，如Varun等[18]报道1例产妇因胎头下降停滞行急诊剖宫产时发现寄生性平滑肌瘤，且临床症状的明显程度与肿瘤的大小和位置有关。

1.4 辅助检查国内外对寄生性平滑肌瘤影像学的报道较少，超声为常规术前的检查方式，计算机断层扫描（CT）检查在辅助诊断上有一定意义，而盆腔磁共振成像（MRI）[19]是一种非常准确的子宫肌瘤显示技术，因为MRI对于组织具有高强度的分辨率等优势，可以对肿瘤进行详细的描述，相对于子宫肌层，寄生性平滑肌瘤在T2加权成像表现为低信号。肿瘤标志物一般在正常范围内，也有报道指出寄生性平滑肌瘤易合并子宫内膜异位症，此类患者糖类抗原125（CA125）值可能高于正常值上限。腹腔镜下活检可作为首选的诊断方式，术中冰冻病理切片是排除恶性制定下一步手术方案的重要手段，术后病理为诊断金标准。

1.5 病理特征寄生性平滑肌瘤大体肉眼观多为球形或不规则型团块，色暗红，质地多样性，肿物表面光滑，可见怒张的滋养血管，大多数血运丰富，或呈坏死状[15-18，20]，附着于寄生器官或组织表面，切面多数呈灰白色或灰红色，可见假包膜。

1.6 鉴别诊断由于寄生性平滑肌瘤特殊的解剖部位及临床表现，难以与盆腹腔其他包块进行区分，临床上多易误诊与漏诊。根据其发病部位及生长特点需与子宫内膜间质肉瘤、子宫平滑肌肉瘤、静脉内平滑肌瘤病、原发性腹膜播散性平滑肌瘤病、良性转移性平滑肌瘤等进行鉴别。有无肌瘤剔除手术史、影像学检查、发病部位及生长特点、术中冰冻切片、术后病理、免疫组织化学有助于鉴别诊断。

1.7 手术史前次手术可能为腹腔镜子宫肌瘤核除术或次全子宫切除术、阴式手术（包括宫腔镜子宫肌瘤电切术）、开腹手术等。近年腹腔镜术中使用旋切器后发生寄生性平滑肌瘤的报道越来越多。因此，对于腹腔镜手术并使用旋切器的患者，若术后出现盆腔相关症状或者既往症状复发、发现盆腔包块等，均应考虑寄生性平滑肌瘤的可能。

2 发病机制

目前寄生性平滑肌瘤的发生机制并不十分明确，受多种因素影响，可能与雌孕激素水平变化、腹膜上皮化生、遗传因素及医源性因素等有关。

2.1 雌孕激素水平变化Varun等[18]报道1例无任何手术史的患者孕前彩色超声（彩超）提示盆腔包块2cm，在妊娠38周时行剖宫产术中发现盆腔左侧6cm及盆腔右侧4cm的寄生性平滑肌瘤，同时提出长期使用促性腺激素释放激素等药物可能是发生寄生性平滑肌瘤的危险因素。Takeda等[20]报道1例无气腹腹腔镜子宫肌瘤核除术后2年妊娠的患者，孕前彩超提示盆腔肿物直径约1.4cm，在孕期肿瘤增长迅速，妊娠5周时肿物直径达7cm。提示患者处于妊娠期时，寄生性平滑肌瘤会随之增长，可能与体内激素水平较高或者机体对激素的敏感性增强有关，这也表明内源性类固醇激素对寄生性平滑肌瘤的生长有促进作用。

有研究表明雌激素可通过刺激皮下间充质细胞增生并分化为成肌细胞、成纤维细胞、肌成纤维细胞甚至是蜕膜样细胞，还可以诱导孕激素受体表达，促进激活[21]。孕激素可能通过激活表皮生长因子（EGF）等生长因子促进细胞增生、血管形成和维持瘤体血供，刺激肌瘤生长，且雌孕激素的共同作用与单独雌激素作用相比，细胞增生更加活跃[22]。

2.2 腹膜上皮化生1952年Willson等[23]首次描述了播散性腹膜平滑肌瘤病（leiomyomatosis peritonealis disseminata，LPD），该病特点是多发性平滑肌瘤小结节播散分布于腹膜表面，好发于生育期女性，具有自限性。其发病原因可能与向生殖上皮分化的苗勒管上皮及腹膜在胚胎发育时期均起源于体腔上皮有关，腹膜保留了向苗勒管上皮分化的潜能，当受到某种刺激时，其下的结缔组织可能向平滑肌组织分化。LPD分为原发性与继发性，近年有关腹腔镜子宫肌瘤核除术后继发性LPD的报道增多[24]，其发病机制多认为是腹膜上皮化生。目前对腹腔镜子宫肌瘤核除术后继发性LPD和寄生性平滑肌瘤的概念尚未明确区分。

2.3 遗传因素子宫肌瘤具有种族遗传倾向。Miyake等[25]报道可能由多种染色体异常导致，包括X染色体杂合子缺失、7号、12号和14号常染色体异常等。

研究显示子宫肌瘤存在细胞遗传学的异常。分子生物学方面，Quade等[26]认为寄生性平滑肌瘤与子宫肌瘤增生相似，为单个肌细胞的单克隆肿瘤，克隆的增殖先于细胞遗传学的重排。

2.4 医源性因素1997年Ostrzenski[27]首次报道了1例腹腔镜肌瘤切除术后发生于腹腔镜套管穿刺部位附近腹壁上的寄生性平滑肌瘤，证实了医源性种植的理论。

近年与腹腔镜手术史相关的寄生性肿瘤，尤其是术中应用旋切器者的报道越来越多。电动旋切器的发明能够有效地切开、粉碎较大的肌瘤组织，使得腹腔镜手术飞速进展。据2014年美国国立卫生研究院（NIH）统计，美国每年有超过50 000例手术使用子宫肌瘤旋切器[28]。然而高速飞转的旋切叶片会使未被保护的肌瘤组织碎屑遗留，播散于盆腹腔的可能性增大，如果这些残留的碎片没有被发现并清除，易散落于盆腹腔器官表面造成医源性种植，发展为寄生性平滑肌瘤。阴式手术，包括宫腔镜手术均存在视野盲区，可能造成肌瘤碎片遗留于盆腔，且宫腔镜子宫肌瘤电切术中电切时的肌瘤碎屑随一定压力的膨宫液，经过输卵管遗留在盆腹腔，这类病例较罕见。此外，主刀医生的手术技术也会影响寄生性平滑肌瘤的发生，若对腹腔镜操作及旋切肌瘤的技巧不熟练可能导致肌瘤碎屑产生过多或飞溅范围较广，增加肌瘤寄生的风险。

3 治疗及预防

3.1 治疗方式寄生性平滑肌瘤为良性疾病，腹腔镜下活检可作为首选的诊断方式，其治疗以手术切除为主[10，14]，可根据患者的年龄、症状、有无生育要求、病变范围实施个体化治疗。有学者建议对已生育、年龄≥40岁的患者或病情较重者可行全子宫及双侧附件切除术，以消除激素对肿瘤生长的作用，同时尽可能切除肉眼可见的受累组织；对于年龄＜40岁患者，可行手术切除病灶，保留卵巢。由于其生物学行为多是良性，大部分经过手术切除、终止妊娠、停服避孕药等方法降低体内雌孕激素水平从而使其自然消退，但对于处在肠壁或肠系膜上以及无症状的寄生性平滑肌瘤，是否能使用药物治疗尚需进一步研究。文献报道提示经过长期的随访，术后病理为良性的寄生性平滑肌瘤患者生存良好[29]。亦有术后复发再次手术的报道[30]。

3.2 预防措施为最大程度地减少医源性寄生性平滑肌瘤及继发性LPD的发生，结合相关指南，可采用以下预防措施：①术前做好评估，充分交代不同手术方式的利弊，告知腹腔镜使用旋切器的风险。②对于年龄较大、短期内肌瘤生长过快、绝经后肌瘤生长过快、术中发现肌瘤质地软和边界不清，尽量避免使用旋切器，减少播散的可能[31]。③术中根据肿瘤形态特征如疑似恶性肿瘤应减少对瘤体的操作。④尽可能于标本袋中进行粉碎肌瘤的操作，防止肌瘤碎片播散。⑤术中及套针拔出之前，使用生理盐水或蒸馏水充分冲洗腹腔、器械以及穿刺孔，并采用头高足低位，有利于发现小的组织碎片。⑥腹腔镜手术标本取出路径可采用经阴道后壁中段切口完整取出[32]，如单孔腹腔镜可经脐部切口以冷刀旋切取出。⑦手术结束排放气腹时，应先腹腔内气体排出后再缓慢拔除套针，防止“烟囱效应”。⑧术后可根据术中情况应用抗雌激素类药物预防复发，密切随访，对于术后病理为富于细胞性平滑肌瘤或免疫组织化学提示雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）阳性的患者应加强随访。

4 结语

综上，寄生性平滑肌瘤是子宫肌瘤的一种罕见类型，好发于腹膜结构部位，如肠系膜、子宫直肠陷凹、阔韧带表面、大网膜和腹壁腹膜等处，其发生机制尚不明确，腹腔镜手术旋切器的使用是主要的医源性因素。寄生性平滑肌瘤的发生应引起妇科医生对腔镜技术安全性的关注和思考，但其发生不应成为微创手术在妇科肿瘤领域继续应用的阻力。该病的发生与多因素有关，减少相关风险可能会降低其发生率。术前应充分告知患者其风险，若为可能恶性或有高危风险的病例，应避免使用旋切器，术中仔细操作，尽量发现并清除肌瘤组织碎片，术后严密随访等是预防其发生的关键方法。总之，在微创手术时代，要衡量好提高生活质量及微创手术带来的并发症间的关系。